Governare l’Assistenza Primaria: Manuale per Operatori di Sanità Pubblica
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Prefazione
Francesco Longo, CERGAS/SDA Bocconi
Qual’è la competenza distintiva richiesta al medico di organizzazione delle cure primarie, ovvero la sua capacità professionale specifica, che lo distingue da chi svolge il ruolo clinico o da chi organizza l’ospedale?
Il presente manuale risolve questa domanda proponendo un’analisi robusta del contesto delle cure primarie, delle sue specificità e delle sue variegate componenti. Esse vengono indagate e discusse per proporre adeguati quadri cognitivi utili per interpretare i contesti organizzativi locali, ma anche per progettare caratteristiche dei servizi efficaci e per sviluppare correlate logiche e strumenti di governo, indirizzo e controllo di una rete professionale fisiologicamente dispersa e multi-professionale. Per svolgere questo compito il manuale descrive le diverse e variegate figure professionali operanti nelle cure primarie (dal medico di medicina generale, al pediatra di libera scelta, dall’ostetrica allo psicologo, dall’infermiere al personale amministrativo di contatto, ecc.), i diversi servizi e setting assistenziali presenti (ambulatori del medico di medicina generale, servizi distrettuali, cure domiciliari, ecc.), le diverse formule contrattuali presenti (convenzionati, liberi professionisti, dipendenti) e i principi che guidano questo ambito di cura (integrazione, presa in carico, prevenzione, olismo, ecc.).
Nelle cure primarie ciò che risulta straordinariamente affascinante e rilevante per la salute delle persone e delle comunità sono i seguenti elementi fondamentali.
- In questo ambito di cura non conta la numerosità delle prestazioni sanitarie eseguite o la loro complessità, ma al contrario l’intervento preventivo e precoce, la possibilità di non intervenire clinicamente perché si è lavorato positivamente sulle determinanti di salute. Questo impone di rappresentare quanto prodotto, non come numerosità di prestazioni “fordiste”, ma come obiettivi di salute raggiunti. Questo richiede una metrica più sfidante e tecnicamente sofisticata, ma più coerente alla missione professionale del medico.
- Nelle cure primarie risulta nitidamente evidente come la produttività non dipenda dallo sforzo di singoli professionisti o singole unità produttive, ma dall’efficacia con cui sono organizzate le interdipendenze, ovvero la qualità con cui si riesce a integrare tra di loro i professionisti sui saperi e sulle procedure da seguire sul singolo paziente e la qualità con cui si riesce a coordinare i servizi per favorire la semplificazione della fruizione per il cittadino.
- Nell’ambito delle cure primarie la necessaria collaborazione tra diverse figure professionale richiede di sviluppare capacità di narrare e misurare le attività al di fuori dei linguaggi dei singoli specialismi, che non possono che risultare difficilmente accessibili per gli esterni e quindi autoreferenziali. Al contrario, qui si necessita di trovare dei “massimi comuni denominatori”, che non possono che riguardare l’output o l’outcome finale (e non più solo processi interni ad una disciplina), richiedendo uno sforzo di semplificazione e generalizzazione che impone a ogni componente di rendere più evidente il proprio valore aggiunto prodotto.
- L’esplosione epidemiologica delle patologie croniche e della non autosufficienza impongono nuove strategie basate sul reclutamento precoce, sulla disponibilità di PDTA evidence based trasversali a tutta la filiera professionale, sull’aderenza della rete professionale ai PDTA concertati e sul rigoroso supporto alla compliance dei pazienti. Si tratta di strategie sfidanti, lontane dalla tradizione ospedaliera che fisiologicamente opera all’opposto del reclutamento precoce, è lontana dal costruire percorsi clinici trasversali ai diversi setting assistenziali, scarsamente si preoccupa della crescita dei saperi professionali fuori dalle mura ed è strutturalmente impossibilitata di controllare la compliance dei pazienti. Questo impone una sfida, ma rappresenta per i servizi territoriali una grande opportunità di sviluppare una cultura operativa autonoma, forte e radicata e non più dipendente o di riflesso a quella ospedaliera.
- I servizi territoriali in genere vivono in maniera straordinariamente intensa la necessità di coordinamento tra tutti gli ambiti sanitari, ma anche con quelli socio-sanitari, socio-assistenziali e in generale con tutte le politiche che influenzano le determinanti di salute. La necessità di lavorare in rete è fisiologica e questo permette e impone di sviluppare la cultura di manager di reti.
- Metà dei pazienti cronici soffrono di più di una patologia. La loro terapia non può essere la sommatoria di percorsi specialistici, ognuno correlato ad una delle patologie. Quello che serve è una sintesi clinica, personalizzata, coerente alle caratteristiche del paziente, alle sue competenze in merito alla compliance, dipendente dalla rete sociale in cui è inserito. La personalizzazione e la contestualizzazione, in particolare nelle cure primarie, non è più un impulso valoriale, ma una variabile clinica decisiva, che richiede la disponibilità di competenze sociali, psicologiche, oltre quelle mediche, che rende il comparto un crocevia di saperi da considerare contestualmente.
Questi straordinari elementi di complessità rendono le cure primarie così affascinanti, ricche di pluridimensionalità, con una funzione obiettivo molto articolata, che ne spiegano sia la difficoltà di comprensione, ma anche di sviluppo nella sua componente organizzativa e di governo. La difficoltà di governo si riflette nella eterogeneità delle soluzioni istituzionali e organizzative che i singoli contesti regionali hanno sviluppato negli anni, convinti, dall’interno del paradigma weberiano, che siano gli assetti di assegnazione formale dei poteri e dei compiti a determinare gli esiti dei processi di indirizzo e controllo.
Questo manuale, all’opposto, si concentra sull’analisi delle caratteristiche presenti, sulle logiche di funzionamento necessarie e sui conseguenti strumenti di tipo processuale necessari, che prescindono in larga parte dagli assetti istituzionali e organizzativi.
Pertanto la storica debolezza di presidio della funzione di governo delle cure primarie trova in questo manuale una completa risposta, sia dal punto di vista analitico ed interpretativo, sia dal punto di vista normativo e di indirizzo all’azione.
Saranno però gli interpreti concreti della funzione di governo delle cure primarie a determinare lo sviluppo della disciplina e del comparto, il quale tanto più diventa strategico e decisivo per la salute a causa dell’evolversi della situazione epidemiologia contemporanea, tanto più diventa complesso e articolato.
Questo impone mappe cognitive robuste e rigorose, linee chiare di azione per gestire i processi di indirizzo clinico e di disegno dei servizi, generatività nello sperimentare e coraggio nel monitorare costantemente gli esiti, per apprendere e per rafforzare i servizi che saremo stati collettivamente in grado di costruire e finanziare.
Introduzione
Carmelo Scarcella – Coordinatore Gruppo di Lavoro Primary Health Care della Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI)
Governare l’Assistenza Primaria: definire le premesse teoriche per implementare modelli gestionali innovativi
Le mutate caratteristiche sociodemografiche della popolazione hanno profondamente trasformato gli scenari epidemiologici, impegnando la Sanità Pubblica nell’interpretazione delle tendenze e nella identificazione degli strumenti gestionali adeguati per la tutela della salute. In un contesto in cui la cronicità rappresenta la maggiore voce di spesa dei servizi sanitari, assorbendo il 70% delle risorse e interessando più del 30% della popolazione, la sede di elezione per la presa in carico e la gestione dei problemi di salute cronici, con cui le persone convivono a lungo, è naturalmente il territorio, secondo un approccio che prediliga la prossimità agli ambienti di vita. In questa visione, le parole chiave, accanto a cronicità, disabilità, fragilità, possono essere identificate in: centralità della persona, territorio, integrazione, rete, percorsi di prevenzione-cura-assistenza, continuità assistenziale, domiciliarità, prossimità – concetti che necessitano di una riflessione prima di tutto culturale, che ne permetta l’inquadramento in un sistema di riferimento coerente e con una sua propria semantica, e la definizione poi di congruenti politiche sanitarie e modelli di management.
Questa sfida è stata accolta dalla Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI) – tradizionalmente impegnata nell’area più prettamente igienistica del Dipartimento di Prevenzione e della Direzione Sanitaria ospedaliera – che ha ritenuto opportuno investire sul tema della Assistenza Primaria con la costituzione del Gruppo di Lavoro Primary Health Care (GdL PHC). La mission assegnata al GdL ad inizio biennio consisteva nell’approfondire tematiche scientifiche e organizzative riguardo lo sbocco professionale, censire le opportunità lavorative per i giovani specialisti, collaborare con le società scientifiche interessate ai problemi trattati, mostrando così di considerare indispensabile che il medico di Sanità Pubblica disponga degli strumenti adeguati per svolgere funzioni di direzione dei servizi territoriali sanitari e socio-sanitari.
In considerazione di queste premesse, nel biennio 2015-2016 il GdL PHC ha realizzato diverse iniziative per conoscere lo stato dell’arte rispetto all’offerta formativa in ambito di Assistenza Primaria nelle Università italiane, mediante due indagini. La prima, svolta per il tramite dei Direttori delle Scuole di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, è stata finalizzata a rilevare l’eventuale esistenza di iniziative formative già in atto nei corsi di laurea e nei corsi di specializzazione; la seconda, realizzata in collaborazione con il gruppo di lavoro PHC della Consulta dei Medici in Formazione Specialistica di SItI, ha premesso di effettuare una ricognizione dei bisogni formativi specifici dei medici specializzandi di Igiene e Medicina Preventiva. Da entrambe le indagini è emersa la necessità di implementare la formazione specifica nel corso di Specializzazione, ed è stato attivato, con diversi Direttori delle Scuole, un percorso collaborativo finalizzato a definire obiettivi e programmi formativi nell’area della Assistenza Primaria.
Nel contempo il GdL ha elaborato il presente volume, pensato come supporto formativo, con uno specifico indirizzo ai futuri Medici di Sanità Pubblica, che faciliti il riorientamento delle Scuole di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva verso un sempre maggiore coinvolgimento e l’assunzione di un ruolo autorevole in ambito di direzione della Assistenza Primaria, ormai riconosciuta come il livello organizzativo chiave che permette la sostenibilità dei Servizi Sanitari.
Peraltro il volume, volto a sistematizzare le conoscenze e le evidenze scientifiche ad oggi disponibili circa l’Assistenza Primaria, non esaurisce nel personale medico in formazione specialistica il suo target, ma si propone di rappresentare uno strumento utile anche per il personale, sanitario e non, già impegnato sul fronte dei servizi territoriali, offendo spunti di riflessione e di approfondimento, anche attraverso la condivisione delle esperienze.
Infatti, dato il forte carattere interdisciplinare dell’Assistenza Primaria, che costituisce al tempo stesso elemento arduo e sfidante nonché di potenziale arricchimento reciproco attraverso la contaminazione dei saperi, il manuale è destinato anche ai professionisti che operano nel settore e che hanno diverse estrazioni, oltre a quella prettamente medica, sia sanitaria sia non sanitaria: infermieri, farmacisti, professionisti dell’area sociologica, psicologica ed amministrativa.
La materia coinvolge non solo diverse discipline, ma interessa anche le strutture e i servizi sanitari nelle loro diverse articolazioni e funzioni, che includono la Direzione Strategica, le Direzioni dei Dipartimenti e dei Distretti, il coordinamento/direzione dei servizi socio-sanitari, e infine delle AFT e delle UCCP.
Nell’ambizione di predisporre un manuale che rappresenti le tappe fondamentali che hanno portato all’attuale definizione dell’Assistenza Primaria, nonché le esperienze e le sperimentazioni da cui trarre indicazioni per condividere le migliori pratiche nel settore, si è cercato di offrire contenuti al tempo stesso rigorosi e tecnicamente precisi, ma anche fruibili a destinatari di diversa estrazione, in coerenza con l’approccio della Sanità Pubblica, che – disciplina medica “di frontiera” – si pone in un atteggiamento di dialogo e costruttiva collaborazione con le altre branche della conoscenza, perché i suoi risultati dipendono fortemente da una positiva interazione con i variegati settori di una società sempre più complessa.
Metodologia
Fulvio Lonati – Coordinatore del Comitato Scientifico del progetto editoriale
Promuovere e qualificare l’Assistenza Primaria come materia specifica di ricerca, studio e lavoro
Il manuale nasce con questo orientamento. Prende poi progressivamente forma attraverso un lavoro collaborativo, a più mani: promotore è il Gruppo di Lavoro Primary Health Care della SItI – Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica; il concreto supporto operativo è di APRIRE – Assistenza PRimaria In REte – Salute a Km 0, network che nasce nel 2015 da un gruppo di operatori dell’Assistenza Primaria; partecipano alla redazione dei capitoli professionisti, di diversa estrazione, da Bergamo, Brescia, Bologna, Catanzaro, Milano, Padova, Parma, Roma, Udine, Varese, Venezia, Verona (in rigoroso ordine alfabetico!); lo spazio di condivisione dei materiali che man mano si vengono a produrre è il sito web www.aprirenetwork.it, che ha permesso di rendere pubblico il progetto sin dalla sua nascita.
Nel manuale vivono due anime: l’anima universitaria, con capitoli rigorosi e supportati da bibliografia autorevole e coerente ma, naturalmente, non immediatamente fruibili tramite indicazioni procedurali; l’anima operativo-organizzativa, con capitoli pragmatici, ma non sempre supportati dall’esistenza di adeguate prove di efficacia. Il mix prodotto speriamo sia comunque equilibrato e utile.
Diverse esperienze e diverse scuole, quindi, ma una chiara convergenza verso contenuti forti condivisi e verso l’identificazione di quelli che potrebbero diventare i capitoli di studio e ricerca della materia Assistenza Primaria.
Quattro le parti.
Innanzitutto che cos’è l’Assistenza Primaria, in quale contesto epidemiologico si viene a trovare oggi a fronte della transizione demografica in corso e con quali figure professionali: medici -di Medicina Generale, di Pediatria di Famiglia, di Continuità Assistenziale– e altri professionisti, Infermieri, Ostetriche, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, Psicologi…
Quindi, come governare l’Assistenza Primaria e con quali strumenti: nei Distretti Socio-Sanitari in raccordo con i Comuni e le comunità locali, supportando la comunicazione e la formazione continua con dispositivi e meccanismi informativi che facciano sistema, nel rispetto delle norme dei diversi settori, Convenzioni Nazionali, Specialistica Ambulatoriale, Farmaceutica, Protesica, Integrativa.
La terza corposa sezione è dedicata all’attuale sfidante area di lavoro che coinvolge appieno l’Assistenza Primaria: la presa in carico delle malattie croniche, siano esse ad elevata prevalenza, siano riferite a malati con bisogni assistenziali complessi o con necessità di approccio palliativo.
Infine, una traccia per portare le persone a divenire protagonisti attivi nella salvaguardia del proprio patrimonio di salute, attraverso percorsi personalizzati sostenuti dall’Assistenza Primaria, finalizzatati alla partecipazione attiva e competente nella gestione dei propri problemi di salute ma, ancor prima, all’adozione di stili di vita a valenza preventiva.
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