Capitolo del Manuale per Operatori di Sanità Pubblica “Governare l’Assistenza Primaria”

I problemi di salute emergenti e i cambiamenti di contesto

I cambiamenti demografici ed epidemiologici degli ultimi decenni sono caratterizzati dall’aumento dell’aspettativa di vita con il conseguente incremento della popolazione di anziani, accompagnato da un aumento di prevalenza delle patologie croniche e delle condizioni di fragilità e disabilità.

Le malattie croniche non trasmissibili, e in particolare le malattie cardiovascolari, i tumori, le patologie respiratorie croniche, il diabete, rappresentano a livello nazionale, europeo e mondiale la prima causa di mortalità, invalidità, morbosità, con un impatto elevato sulle condizioni di salute e sulle condizioni sociali ed economiche: in Italia le patologie croniche interessano circa il 25% della popolazione totale e assorbono il 75% dei costi e dei volumi di attività del servizio sanitario nazionale.

Se si prendono in considerazione gli anni di vita vissuti in condizioni di disabilità, o persi a causa di una malattia (DALYs), accanto alle malattie cardiovascolari e ai tumori, troviamo le malattie o condizioni di disagio mentale, che influenzano le altre malattie non trasmissibili e ne sono a loro volta influenzate.

Con il crescere della prevalenza delle patologie croniche e delle condizioni di fragilità e disabilità, aumentano le persone con bisogni assistenziali complessi, che richiedono un elevato impegno di risorse sanitarie e assistenziali: si tratta di malati non autosufficienti quali anziani con multimorbilità e con demenza senile, persone affette da malattie tumorali maligne in fase avanzata, persone affette da malattie neurologiche progressivamente invalidanti, persone con esiti di traumi o accidenti cerebrali gravi, persone in coma o con abolizione totale delle funzioni motorie, persone in terapia sostitutiva (assistenza respiratoria o ossigeno terapia, alimentazione artificiale).

Il controllo delle patologie croniche resta una priorità assoluta, riconosciuta a livello internazionale; lo conferma la nuova strategia europea Health 2020, promossa dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), per migliorare la salute e il benessere delle popolazioni europee. Tra i sei obiettivi prioritari da conseguire entro il 2020 al primo posto si colloca quello di ridurre del 25% i decessi prematuri (tra i 30 e i 70 anni) dovuti all’insieme delle quattro più diffuse malattie croniche, vale a dire malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie croniche e diabete.

Lo sviluppo delle conoscenze scientifiche e delle applicazioni tecnologiche influenza le potenzialità di offerta dell’assistenza sanitaria, migliorando le potenzialità di diagnosi, cura e assistenza di molte patologie, la capacità di erogare prestazioni efficaci evidence based in modo appropriato, la possibilità di assicurare prestazioni terapeutiche e assistenziali complesse anche in contesti extra ospedalieri, domiciliari o residenziali.

Il contesto socio economico impone attenzione al contenimento dei livelli di spesa sanitaria crescenti per assicurare l’aumento di prestazioni sanitarie in rapporto al crescere della speranza di vita e della prevalenza delle patologie croniche. L’obiettivo di assicurare una ottimale allocazione delle risorse disponibili, l’appropriatezza dei livelli di presa in carico in rapporto alla tipologia e alla gravità dei problemi di salute, l’equità di accesso in rapporto ai bisogni, l’attenzione al rapporto costo efficacia delle prestazioni, è strategico rispetto alle possibilità di mantenere e sviluppare un servizio sanitario pubblico in grado di offrire ai cittadini una risposta ai loro bisogni di salute.

Il miglioramento dell’istruzione, della consapevolezza dell’importanza dell’ambiente e dei comportamenti sulla propria salute, della diffusione delle conoscenze e delle potenzialità diagnostiche e terapeutiche della medicina, delle spinte del mercato a enfatizzare i fattori di salute e benessere e a incentivare il consumo di prestazioni sanitarie, aumentano le attese di benessere dei cittadini e la domanda di prestazioni nei confronti dei servizi sanitari. Le persone tendono ad esercitare un ruolo più attivo sulla gestione della propria salute, interagendo con i servizi e i professionisti sanitari non solo come paziente/beneficiario ma anche come cliente/attore dei propri percorsi di prevenzione, diagnosi, cura e assistenza.

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Riflessi sulle diverse tipologie di Servizi Sanitari

Il contesto sopra delineato ha posto da alcuni anni all’attenzione dei politici e degli amministratori l’esigenza di riorientare l’offerta dei servizi sanitari, allineandoli all’evoluzione dei bisogni di salute e di garantire l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, utilizzando in modo efficiente le risorse disponibili.

Offerta di Prevenzione

Uno dei macro obiettivi del Piano Nazionale Prevenzione 2014-2018 è ridurre il carico prevenibile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili. Per ridurre la morbosità, la mortalità e le disabilità premature da malattie croniche il Piano individua un approccio che comprende strategie di popolazione e strategie sull’individuo.

Le strategie di comunità si fondano su programmi di promozione di stili di vita e ambienti favorevoli alla salute della popolazione, finalizzati a creare le condizioni per rendere facile l’adozione di comportamenti salutari. L’approccio è di prendere in considerazione tutto il corso dell’esistenza nella logica di garantire un invecchiamento attivo e in buona salute, intervenendo nei differenti luoghi e contesti sociali di vita delle persone, attivando politiche e processi intersettoriali, secondo una logica di empowerment di comunità.

Le strategie basate sull’individuo prevedono l’intervento sui fattori di rischio modificabili (fumo, alcol, alimentazione non corretta e sedentarietà) e sui fattori di rischio intermedi (sovrappeso/obesità, ipertensione, dislipidemie, iperglicemia, lesioni precancerose e cancerose), attraverso programmi di diagnosi precoce, di modificazione degli stili di vita, di attivazione di interventi integrati nei percorsi diagnostico terapeutici di presa in carico delle principali patologie croniche.

L’obiettivo è di prevenire l’insorgenza delle malattie, modificando le condizioni di rischio, di ridurre il carico di alcune patologie diagnosticandole e intervenendo in fase precoce, di ritardare l’evoluzione delle malattie e l’insorgenza delle complicanze, mantenendo il più a lungo possibile una buona qualità della vita.

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Offerta di Cure Primarie

Le Cure Primarie rappresentano il primo contatto dell’assistito con il servizio sanitario e dovrebbero assicurare la presa in carico della grande prevalenza dei problemi di salute, coinvolgendo per i casi più impegnativi e complessi gli altri livelli di assistenza.

L’evoluzione del contesto epidemiologico richiede, per affrontare efficacemente le patologie croniche a livello di Cure Primarie, il passaggio da una medicina di attesa a una medicina di iniziativa, centrata sulla persona più che sulla patologia, continua piuttosto che episodica, fondata su una relazione duratura tra medico di fiducia e assistito, sulla capacità di integrare competenze professionali diverse, assicurando il coinvolgimento dei livelli di cura specialistici e dei servizi socio assistenziali in una logica di continuità dei percorsi tra territorio ospedale e strutture residenziali.

Le aree chiave su cui impegnare il riorientamento dell’Assistenza Primaria, delineate nei più recenti documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, sono:

• l’accesso all’assistenza, intesa come abilità dei cittadini di ricevere assistenza quando e come necessario;
• la continuità delle prestazioni tra i professionisti e nel tempo, ovvero capacità di offrire interventi coerenti tra i diversi professionisti e di assicurare nel tempo la continuità del percorso di cura e assistenza;
• la collaborazione tra i professionisti, nell’ambito dell’Assistenza Primaria e tra Assistenza Primaria e altri livelli di assistenza;
• l’ampiezza dei servizi assicurati (promozione della salute e prevenzione delle malattie, diagnosi, cura, riabilitazione e assistenza);
• la responsabilità dei professionisti nell’assicurare alla popolazione un’assistenza di qualità basata sull’evidenza;
• la centralità dell’assistito e della famiglia nei percorsi di diagnosi, cura e assistenza, favorendo il loro impegno a porsi obiettivi, assicurando una comunicazione competente e comprensibile, promuovendo e sostenendo la loro partecipazione attiva alla gestione del percorso di cura.

Il Patto per la salute 2014-2016, in attuazione a quanto previsto dalla legge 189/2012, prevede che le Regioni istituiscono le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), quali forme organizzative convenzionate integrate con personale dipendente del SSN per l’erogazione delle Cure Primarie, con i seguenti compiti:

• assicurare l’erogazione delle prestazioni territoriali (medicina generale, assistenza infermieristica, attività territoriale ambulatoriale e domiciliare, attività specialistica, servizi di supporto);
• garantire l’accessibilità all’assistenza territoriale lungo tutto l’arco della giornata per tutti i giorni della settimana;
• garantire la continuità dell’assistenza prevedendo l’applicazione di percorsi assistenziali condivisi e l’integrazione informativa tra le AFT/UCCP e la rete distrettuale e ospedaliera.

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Offerta di Assistenza Specialistica Ambulatoriale

L’offerta di assistenza specialistica ambulatoriale si caratterizza in rapporto a tre tipologie di domanda:

• La presa in carico, nell’ambito del pronto soccorso, di condizioni cliniche o diagnostiche valutate come urgenti, non risolvibili nell’ambito delle Cure Primarie;
• La richiesta di prestazioni specialistiche sia cliniche che diagnostico strumentali, sia come offerte di primo accesso sia come agende di follow-up, in continuità e con modalità integrate con l’offerta di Cure Primarie;
• La presa in carico di particolari target di assistiti, come le persone con problemi di salute mentale, per i quali sono strutturate specifiche reti di offerta che hanno nel presidio specialistico territoriale la porta di accesso e di presa in carico degli assistiti in percorsi di cura che prevedono livelli differenziati di offerta, ambulatoriale/domiciliare, semiresidenziale e residenziale in rapporto alla patologa e al suo livello di gravità.

Il dimensionamento e l’organizzazione dell’offerta di assistenza specialistica ambulatoriale deve essere coerente ai bisogni epidemiologici della popolazione e porsi in rapporto allo sviluppo organizzativo delle Cure Primarie, allo sviluppo della rete dell’emergenza/urgenza, alla riorganizzazione della rete ospedaliera.

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Offerta di Assistenza Ospedaliera

L’ospedale si caratterizza sempre di più come luogo di cura delle acuzie, attraverso processi di riduzione dei presidi e dei posti letto e di riorganizzazione per intensità di cura e assistenza.

L’organizzazione ospedaliera prevede tre livelli di strutture ospedaliere a complessità crescente, organizzati in rete in base alla specificità del contesto territoriale:

• i presidi ospedalieri di base, con un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti
• i presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti, sede di Dipartimento di Emergenza Accettazione di primo livello
• i presidi ospedalieri di II livello, con un bacino di utenza tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, sede di Dipartimento e Accettazione di II livello.

“In una visione integrata dell’assistenza sanitaria, l’ospedale deve assolvere ad una funzione specifica di gestione delle problematiche assistenziali dei soggetti affetti da una patologia (medica o chirurgica) ad insorgenza acuta e con rilevante compromissione funzionale, ovvero di gestione di attività programmabili che richiedono un contesto tecnologicamente ed organizzativamente articolato e complesso, capace di affrontare, in maniera adeguata, peculiari esigenze sanitarie sia acute che post-acute e riabilitative.

In ogni caso, l’ospedale assicura la gestione del percorso diagnostico terapeutico (PDT) del problema clinico di cui si fa carico, sia all’interno del presidio che all’interno della rete ospedaliera, affinché possa essere assicurata, anche in fase successiva alla prima accettazione, l’allocazione dei pazienti presso i presidi che dispongano di un livello organizzativo coerente con la complessità assistenziale del caso da trattare.” (DM 2/4/2015 n.70)

La riorganizzazione e la qualificazione della missione ospedaliera richiede il contestuale potenziamento della rete territoriale e l’attivazione di specifici processi di integrazione e continuità assistenziale.

È prevista l’articolazione di reti, che integrano l’attività ospedaliera per acuti e post acuti con l’attività territoriale, per le seguenti patologie/aree di intervento: infarto, ictus, traumatologia, neonatologia e punti nascita, medicina specialistiche, oncologia, pediatria, trapiantologia, terapia del dolore, malattie rare.

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Offerta di Assistenza Socio Sanitaria

Il crescere delle condizioni di cronicità e non autosufficienza, dovute a condizioni patologiche diverse, ha aumentato la domanda di prestazioni riconducibili all’area dell’assistenza socio sanitaria, attivando processi di riorganizzazione funzionali ad assicurare un offerta allineata all’evoluzione dei bisogni di salute.

I servizi socio sanitari si rivolgono alle aree della non autosufficienza, della disabilità, della salute mentale in età adulta e in età evolutiva, delle dipendenze.

Il Patto per la salute 2014-2016 prevede l’attivazione di un unico punto di accesso che, utilizzando la valutazione multidimensionale, indirizza il cittadino al percorso adeguato alle sue condizioni e necessità, individuando il setting appropriato di erogazione delle prestazioni socio sanitarie (domiciliare, territoriale ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale).

Le strutture residenziali di tipo socio sanitario forniscono assistenza e cure mediche di lungo periodo a persone in condizioni di non autosufficienza con elevata necessità di tutela sanitaria. Rappresentano un efficace alternativa ad un’ospedalizzazione impropria e una soluzione nei casi di mancanza di una rete formale e informale di aiuti che permettono di fornire un’assistenza domiciliare.

A fronte dell’evoluzione della domanda, le residenze sanitarie assistenziali hanno sviluppato in questi anni al proprio interno ambiti di diversificazione, attivando unità di offerta mirate a particolari patologie/ condizioni di non autosufficienza: centri per malati di Alzheimer, Hospice per malati terminali, assistenza per pazienti in stato vegetativo, ricoveri di sollievo per pazienti assistiti al domicilio.

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La continuità del percorso di cura

La gestione dei percorsi di prevenzione, diagnosi, cura e assistenza delle persone con patologie croniche richiede nel tempo il concorso di più attori professionali e livelli di offerta sanitaria e socio sanitaria. Il processo di integrazione/interazione funzionale tra diversi professionisti, strutture territoriali e strutture ospedaliere richiede agli operatori e alle organizzazioni sanitarie di superare visioni settoriali e di lavorare in una logica di sistema complesso, in cui intervengono una molteplicità di attori, non solo sanitari, chiamati a interagire e a collaborare.

Si tratta di assicurare il governo clinico del percorso dell’assistito, utilizzando nell’ambito della rete di offerta il setting di presa in carico più adeguato e appropriato in rapporto ai problemi di salute.

Le strategie di prevenzione basate sull’individuo richiedono, da parte dei servizi di prevenzione, il coinvolgimento e la collaborazione con i professionisti delle Cure Primarie (medici di medicina generale, pediatri di famiglia). La collaborazione tra Cure Primarie e strutture ospedaliere, riveste un ruolo centrale nell’assicurare la continuità assistenziale tra livelli  di cura territoriale e ospedaliera, assicurando il governo dei flussi sia in entrata che in uscita dall’ospedale. Il rapporto con l’ospedale è essenziale per le Cure Primarie per la gestione delle fasi acute delle patologie croniche, così come il rapporto con le Cure Primarie è essenziale per l’ospedale per garantire programmi di dimissione protetta e/o assistita, in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta.

L’inserimento delle strutture socio sanitarie nella rete di offerta completa l’offerta di assistenza per le persone non autosufficienti, garantendo un livello di assistenza complementare rispetto all’assistenza domiciliare, in continuità con la stessa o con l’assistenza ospedaliera.

La continuità dei percorsi di prevenzione, diagnosi, cura e assistenza richiede due livelli di governo della produzione:

• Un governo clinico del percorso dell’assistito, assicurato dal medico di fiducia (medico di medicina generale/pediatra di famiglia) che, assicurando la presa in carico della persona, si fa carico di attivare i livelli di offerta necessari, mantenendo con loro una relazione funzionale alla continuità del percorso;
• Una conduzione unitaria della rete di offerta, assicurata dal medico di Sanità Pubblica con un ruolo di direzione dei servizi sanitari, che attiva, implementa e presidia i sistemi di relazione tra le diverse unità di offerta, la condivisione dei percorsi di prevenzione diagnosi cura e assistenza per le principali patologie croniche, i processi e le procedure di collaborazione tra i professionisti coinvolti.

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Acronimi

• AFT:   Aggregazioni Funzionali Territoriali
• DALYs: Anni di Vita Vissuti in Condizioni di Disabilità
• DM:     Decreto Ministeriale
• OMS:   Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO: World Health Organization)
• PDT:   Percorso Diagnostico Terapeutico
• UCCP: Unità Complesse di Cure Primarie

Bibliografia

• Commissione Europea, “ Definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems”, 2014
• Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato e le Regioni “Patto per la Salute 2014 -2016”
• DM 70/2015 Ministero della Salute “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”
• Giovannini V. “Dal fabbisogno di prestazioni specialistiche ai bisogni specialistici: un’ipotesi di lavoro”, Monitor 36, 2014
• Legge 189 / 2012 “Norme per la razionalizzazione dell’attività assistenziale e sanitaria”
• Ministero della Salute “Piano Nazionale Prevenzione 2014 – 2018”
• Ministero della Salute “Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2012 – 2013”
• Moirano F, “Il percorso della riorganizzazione delle reti ospedaliere”
• Oganizzazione Mondiale della Sanità Europa, “Primay Care Evaluation Tool”, 2014
• OMS, “Health 2020: the European policy for health and well-being”

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