Cap. 14 – Sistema informativo integrato per l’Assistenza Primaria

Capitolo del Manuale per Operatori di Sanità Pubblica “Governare l’Assistenza Primaria”

Autore: Fulvio Lonati

Indice del capitolo:

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In ogni organizzazione assume un ruolo rilevante il “sistema informativo”, ovvero l’insieme dei metodi, delle procedure e degli strumenti necessari per la raccolta, conservazione, classificazione e utilizzo dei dati correlati alla propria attività. Decisioni efficaci possono essere adottate solo disponendo di informazioni dedotte da dati congruenti all’attività, significativi, rilevati in modo corretto, aggiornati. Più l’organizzazione è complessa, maggiore è la necessità di informazioni affidabili, aggiornate, confrontabili, integrate.

Tuttavia, non raramente le organizzazioni non dispongono di un “sistema”, ovvero di un insieme di processi per la “gestione delle informazioni” tra loro integrati, bensì si avvalgono di diversificate procedure e raccolte, tra loro non connesse ma orientate ciascuna a specifiche e separate finalità. Inoltre, è diffuso intendere per sistema informativo il solo apparato informatico, ritenendo che ciò, a prescindere da cosa e come viene informatizzato, possa risolvere ogni problema ed ogni esigenza.

Un sistema informativo congruente dovrebbe consentire (Tabella 1), all’interno di un disegno complessivo: reali utilità e praticità d’uso per gli utenti finali; possibilità di comunicazione e supporto all’integrazione tra le articolazione organizzative e gli operatori coinvolti; semplificazione delle attività, con procedure informatiche interfacciate alla modulistica cartacea, quando presente, e agli strumenti di supporto operativo; facile accessibilità dalle postazioni dei diversi operatori e utenti, per le sezioni e funzioni di rispettiva competenza; possibilità di elaborare agevolmente e in modo corretto i dati per ottenere informazioni di sintesi.

Tabella 1: Possibili caratteristiche, funzioni, utilizzatori e destinatari di un sistema informativo integrato

Un sistema informativo integrato

è un insieme di
  • procedure di riferimento
  • moduli (per raccolta dati, per domande….)
  • dati organizzati (schede, cartelle, tabulati,…)
  • archivi (informatici ed eventualmente cartacei)
  • sistemi di elaborazione
  • rapporti (Ritorni Informativi Personalizzati, relazioni complessive)
  • strumentazione (informatica e logistica);

serve per
  • documentare (fatti, riscontri, costi…)
  • memorizzare (archiviare in modo permanente)
  • comunicare (domande, referti, relazioni, …)
  • decidere, progettare, pianificare
  • riscontrare l’esito di azioni intraprese

serve a
  • singoli utenti
  • operatori, singoli o in unità operative
  • organizzazioni, aziende e imprese, enti di programmazione-acquisto-controllo, enti di governo

a fini
  • operativi (ad esempio, clinico-assistenziali)
  • gestionali (ad esempio, prescrizioni mediche, comunicazione di referti, …)
  • amministrativo-economici, di monitoraggio

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Il sistema informativo integrato per l’Assistenza Primaria

È evidente la rilevanza strategica di un sistema informativo integrato, permanente e dinamico anche per le organizzazioni sanitarie, tanto più per le aziende sanitarie locali, data la varietà delle problematiche e delle attività afferenti e considerato che diversi sono gli interlocutori e i livelli di utilizzo e di responsabilità (Tabella 2): vanno infatti considerate le esigenze di cittadini, operatori, strutture socio-sanitarie, aziende ospedaliere, direzione delle aziende sanitare locali, assessorati regionali. 

Tabella 2: Livelli di possibile utilizzo di un sistema informativo per i servizi socio-assistenziali-sanitari

Livello di utilizzo

Tipologia di informazione

Cittadini
  • informazioni sanitarie individuali necessarie per tutelare il patrimonio di salute della singola persona
  • informazioni utili al cittadino per accedere/utilizzare i servizi

Operatori
  • informazioni clinico-assistenziali relative ai singoli assistiti
  • supporto alla comunicazione tra gli operatori per facilitare la continuità di cura nei singoli assistiti
  • strumenti di supporto:  professionale – organizzativo -amministrativo

Strutture che erogano servizi socio-sanitari e aziende ospedaliere
  • informazioni clinico-assistenziali relative ai singoli assistiti
  • strumenti di supporto: professionale – organizzativo
  • gestione di tutti gli aspetti amministrativi

Aziende sanitarie locali
  • informazioni necessarie per monitorare complessivamente la situazione: anagrafica – epidemiologica – gestionale – economica – dei bisogni espressi ed inespressi
  • informazioni analitiche, formali e sostanziali, sui singoli nodi della rete dei servizi
  • informazioni funzionali alla individuazione: di punti di forza/criticità –  delle scelte organizzative migliori – di singoli utenti
  • gestione degli aspetti: amministrativi – di remunerazione degli erogatori di servizi sociosanitari – di partecipazione alla spesa dei cittadini
  • informazioni per i cittadini: per garantire la trasparenze delle procedure – per facilitare l’accesso ai servizi
  • informazioni professionali-organizzative per gli operatori, le unità operative e gli erogatori

L’utilizzo di una sistema informativo per i servizi sanitari-assistenziali-sociali efficiente e complessivo, se attento in particolare al territorio, consente di espletare diverse funzioni, tra loro concatenate:

  • lettura strategica da parte della direzione dell’azienda sanitaria locale e, a cascata, di tutti gli erogatori, a fini programmatori;
  • individuazione di aree di criticità e/o di possibile miglioramento;
  • analisi, per specifici indicatori, globali o mirati:
  • dell’andamento nel tempo,
  • della variabilità tra i vari centri di responsabilità territoriali: Distretti Socio-Sanitari; Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Famiglia (PDF) singoli o associati; aree territoriali di influenza elettiva di strutture specialistiche;
  • restituzione a singoli centri di responsabilità di Ritorni Informativi Personalizzati, corredati dal confronto con:
  • il dato medio di azienda sanitaria locale e/o di Distretto,
  • l’evoluzione nel tempo,
  • i dati attesi secondo quanto emerge dalla letteratura,
  • obiettivi predefiniti o concordati.

Va rimarcato, per supportare efficacemente i processi di audit e di confronto tra pari, il significato di potersi avvalere di Ritorni Informativi Personalizzati: ciò risulta possibile solo disponendo di un valido sistema informativo aziendale.

Dall’esperienza condotta il tal senso da alcuni anni presso alcune regioni e aziende sanitarie locali, si deduce che un sistema informativo integrato e permanente, anche sviluppato con specifiche sezioni mirate alla cronicità e ai soggetti fragili, è concretamente realizzabile; risulta di grande interesse strategico, oltre che di estrema praticità d’uso, ed è in grado di consentire tempestivamente l’inquadramento ed il monitoraggio dei problemi rilevanti.

In particolare, per il governo dell’Assistenza Primaria, affidato eminentemente ai Dipartimenti Cure Primarie, risulta strategico disporre di un “sottosistema” parte del più ampio sistema informativo integrato dell’azienda sanitaria locale di appartenenza: dovrebbe essere in grado di monitorare, con costanza nel tempo, l’evoluzione delle caratterizzazioni e della distribuzione territoriale della popolazione assistita, del quadro dei bisogni, espressi ed inespressi, dei nodi della rete locale attivi e/o potenziali, degli interventi sanitari effettuati, degli esiti prodotti; assume inoltre rilevanza strategica la capacità di individuare la variabilità dei comportamenti dei diversi attori, le aree di criticità, l’impatto delle azioni correttive che man mano si vanno ad introdurre. È altresì cruciale lo sviluppo di settori informativi mirati a specifiche problematiche e, tra queste, soprattutto le cronicità, le disabilità, i bisogni assistenziali complessi.

In questa prospettiva, gli strumenti di lavoro messi a disposizione dal sistema informativo, in una logica di integrazione a più livelli, dovrebbero essere utilizzati in modo coordinato dai vari enti ed operatori della rete. Tutte le informazioni dovrebbero confluire in collettori, opportunamente protetti da intrusioni e rispettosi del segreto professionale e della privacy, dai quali tutti, per quanto di competenza, possano attingere, permettendo una visione generale e nello stesso tempo esaustiva per ogni settore di intervento, per ogni professionalità, per ogni persona assistita. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla semplificazione ed alla riduzione di moduli/procedure, evitando la ripetizione di acquisizione di dati, con possibilità di utilizzo di medesimi contenuti e schemi informativi da parte di più servizi/operatori.

Per favorire la coerenza tra l’attività routinaria ed i disegni progettuali, le procedure informatizzate utilizzate dagli operatori dovrebbero inoltre essere correlate ai protocolli tecnico-operativi e, in particolare, ai Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA); analogamente, l’attivazione di nuovi servizi o protocolli operativi dovrebbe essere coordinata e tempestivamente integrata, dal punto di vista logico e, operativamente, sul versante informatico.

In sintesi, il sistema informativo utilizzato dall’Assistenza Primaria dovrebbe garantire adeguati standard qualitativi (Tabella 3).

Tabella 3: Possibili fattori di qualità per il sistema informativo dell’Assistenza Primaria

Versante

Fattori di qualità

Assistiti
  • accesso agevole e chiaro a tutte le informazioni necessarie per ottenere servizi
  • gestione congruente delle informazioni socio-assistenziali-sanitarie individuali

Operatori
  • semplificazione delle procedure e utilizzo minimo dei moduli
  • supporto operativo/gestionale
  • comunicazione tra i vari operatori
  • connessione dei protocolli tecnico-operativi con l’attività
  • coerenza con l’approccio multidimensionale e interdisciplinare
  • integrazione nelle procedure delle informazioni a valenza amministrativa

Coordinamento
  • possibilità agevole di estrarre/elaborare in modo integrato tutte i dati informatizzati
  • disponibilità di “cruscotti” di monitoraggio complessivi e relativi ai singoli centri di responsabilità

Nei paragrafi successivi verranno esaminate le aree del sistema informativo che si ritiene siano di maggiore significato per il governo dell’Assistenza Primaria:

  • Il monitoraggio del contesto territoriale e delle risorse disponibili;
  • Il sistema informativo orientato al monitoraggio integrato e permanente delle malattie croniche;
  • Il sistema informativo orientato ai malati con bisogni assistenziali complessi.

Si sottolinea la necessità della partecipazione attiva dei medici e degli operatori di Sanità Pubblica con compiti di coordinamento/direzione dell’Assistenza Primaria alla progettazione, allo sviluppo e alla manutenzione di tali sezioni del sistema informativo.

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Il monitoraggio del contesto territoriale e delle risorse disponibili

Premessa indispensabile per un governo locale dell’Assistenza Primaria è la pronta disponibilità di dati strutturati a carattere generale. Ciò può apparire banale, ma nella realtà operativa dei Dipartimenti Cure Primarie delle aziende sanitarie locali spesso si riscontra la mancanza della pronta disponibilità di dati di inquadramento, proprio perché, dando per scontata l’accessibilità di tutte le informazioni correlate all’attività svolta, manca la consuetudine di mantenere aggiornato un quadro complessivo strutturato, composto dai diversi “cruscotti” necessari.

Si fornisce nella tabella 4, a titolo esemplificativo, un possibile elenco di “cruscotti” che sarebbe opportuno mantenere sempre aggiornati, con periodicità definita, presso ogni Dipartimento Cure Primarie.

Tabella 4: Possibili informazioni territoriali di inquadramento complessivo

Tabella 4: Possibili informazioni territoriali di inquadramento complessivo

Tipologia

Descrizione

Cadenza

Inquadramento anagrafico

numero assistiti per distretto e per grandi classi d’età ed evoluzione nel tempo

trimestrale

numero assistiti stranieri per paese di origine ed evoluzione nel tempo

trimestrale

Indicatori di struttura

anagrafi con informazioni complete (amministrative, recapiti, logistiche, organizzative, carico assistiti) di:

  • MMG, PDF, Medico di Continuità Assistenziale (MCA)
  • collaboratori infermieri e di studio
  • farmacie territoriali convenzionate, pubbliche e private
  • dispensari farmaceutici, parafarmacie
  • ditte fornitrici di protesica, per le diverse tipologie

in tempo reale

numero MMG/PDF per distretto/ambito di scelta elementare e evoluzione nel tempo

trimestrale

numero forme associative/aggregazioni dei MMG/PDF per tipologia e evoluzione nel tempo

trimestrale

elenco postazioni di Continuità Assistenziale con: territorio e popolazione di riferimento, numero turni MCA

annuale

Indicatori di attività

numero di attività svolte da MMG/PDF per tipologia (vaccinazioni antinfluenzali, prestazioni di particolare impegno professionale, adesione a progetti, bilanci di salute, estrazione/trasmissione protocollata di dati clinici dagli archivi sanitari informatizzati, …)

mensile o per progetto

numero di MMG/PDF/MCA partecipanti a iniziative formative per tipologia

annuale

numero e tipologia di richieste/interventi del Servizio di Continuità Assistenziale per postazione

mensile

analisi dei consumi farmaceutici ripartiti per classi farmacologiche

trimestrale

numero di soggetti trattati e numero di forniture erogate per le diverse tipologie di assistenza:

  • protesica
  • integrativa

trimestrale

Indicatori di spesa

costi per la remunerazione dei MMG, PDF e MCA, ripartita per i diversi fattori (quota capitaria, prestazioni di particolare impegno, progetti, ecc.)

mensile

costi per assistenza farmaceutica territoriale, convenzionata e in doppio canale, con eventuali raffronti a modelli previsionali e ad anni precedenti

mensile

costi per assistenza farmaceutica tramite forniture ospedaliere (File F) per le diverse tipologie

mensile

costo per le diverse tipologie di assistenza:

  • protesica
  • integrativa

mensile

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Il sistema informativo orientato al monitoraggio integrato e permanente delle malattie croniche

L’attivazione di un sistema di monitoraggio integrato e permanente del quadro epidemiologico-assistenziale dei malati cronici, specie per le patologie a maggior impatto sanitario-socio-economico, rappresenta un presupposto metodologico fondamentale per guidare gli opportuni processi di miglioramento e orientare verso un uso congruente e oculato delle risorse disponibili. Il monitoraggio del quadro anagrafico-epidemiologico e clinico-gestionale dell’intera popolazione assistita, focalizzato sulle cronicità, può infatti favorire:

  • la responsabilizzazione e il coinvolgimento dei vari attori
  • lo sviluppo razionale di PDTA Territorio–Ospedale e di strumenti professionali di riferimento;
  • una formazione contestualizzata, basata su Ritorni Informativi Personalizzati per supportare il confronto tra pari e l’audit, sia da parte dei singoli operatori (a partire dai MMG) che dei centri di responsabilità (Aggregazioni Funzionali Territoriali – AFT; servizi; unità operative; Distretti);
  • la verifica e la progettazione di azioni di miglioramento, sulla base di riscontri oggettvi.

I possibili approcci metodologici per impostare un sistema di monitoraggio delle malattie croniche sono teoricamente diversi. Il classico strumento epidemiologico per la sorveglianza delle singole patologie croniche è costituito dai registri di patologia, che però richiedono un considerevole impegno di risorse e sono settoriali. Negli ultimi anni, con la crescita della disponibilità di archivi informatizzati di dati correlati alle attività sanitarie, si sono sviluppate e diffuse interessanti metodologie per monitorare l’intera popolazione, osservandone sottogruppi che si stima siano affetti dalle medesime condizioni morbose in quanto ricevono prestazioni sanitarie destinate a tali patologie. Sono state inoltre condotte, anche se ancora in modo pionieristico e isolato, iniziative di assemblaggio e analisi di archivi clinici provenienti dai MMG, in grado di esplorare informazioni di contenuto propriamente clinico-assistenziale.

Considerato ciò, risulta innanzitutto percorribile, per i medici e operatori di Sanità Pubblica con compiti di coordinamento dell’Assistenza Primaria, l’utilizzo dei flussi ministeriali informatizzati (attivati presso tutte le regioni e/o aziende sanitarie locali) che può avvenire su due livelli: elaborazioni effettuate sulla base, nel primo livello, di singoli archivi (es. farmaceutica), nel secondo di archivi integrati (es. farmaceutica + ricoveri + esenzioni); un ulteriore livello può essere sviluppato avvalendosi dei dati provenienti dagli archivi clinici informatizzati dei MMG, come schematizzato nella Tabella 5.

Tabella 5: Fonte dati e livelli informativi per la strutturazione di un sistema informativo delle malattie croniche

Livello informativo

1°: singoli archivi informatizzati

 

2°: integrazione più archivi informatizzati

3°: aggregazione dati informatizzati provenienti dai MMG/PDF

Fonte dati
  • Esenzioni per patologia
  • Farmaci
  • Specialistica ambulatoriale
  • Ricoveri
  • RSA
  • Psichiatria
  • Protesica
  • …

Integrazione archivi del 1° livello

Dati clinico-gestionali estratti dai MMG secondo protocollo condiviso, trasmessi in forma anonima all’azienda sanitaria locale

Vantaggi
  •   Già esistenti
  •   Riferiti all’intera popolazione
  •   Correlati ai processi sanitari

Consente di valutare i risultati di salute

Svantaggi
  • “Vedono” solo i soggetti che ricevono prestazioni dal Servizio Sanitario
  • Non contengono informazioni sui risultati di salute

Possibile autoreferenzialità

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1° livello: elaborazioni sulla base di singoli archivi informatizzati delle regioni/aziende sanitarie locali

L’analisi degli archivi amministrativo-gestionali informatizzati utilizzati da regioni e/o aziende sanitarie locali consente, ed è prassi diffusa, la produzione, e restituzione a MMG/PDF, di report relativi alla spesa per farmaci o altre prestazioni sanitarie; tale modalità risulta poco gradita ai medici, che vedono in tal modo prevaricata da esigenze economicistiche la funzione clinica e di tutela della salute. Una diversa modalità di lavoro, più coinvolgente e più rispettosa della complessa professionalità dei MMG/PDF e degli altri operatori sanitari territoriali, può infatti favorire il riscontro del proprio profilo prescrittivo/operativo e la ricaduta delle azioni intraprese presso la propria popolazione assistita, mediante Ritorni Informativi Personalizzati concepiti e realizzati in modo da consentire una lettura sia clinico-epidemiologica sia clinico-gestionale, evitando un riduttivo approccio economicistico.

A titolo esemplificativo si riporta la modalità che è stata avviata e consolidata presso il Dipartimento Cure Primarie dell’Azienda Sanitaria Locale (ASL) di Brescia per consentire ad ogni MMG/PDF/AFT di riscontrare in modo documentato il proprio profilo prescrittivo/operativo con Ritorni Informativi Personalizzati riferiti all’assistenza farmaceutica, all’accesso alla specialistica ambulatoriale, al pronto soccorso e ai ricoveri ospedalieri. Come evidenziato nell’esempio riportato in Figura 1 sull’assistenza farmaceutica, non si utilizzano indicatori economici\stici, ma relativi al trattamento delle malattie che maggiormente impegnano il MMG: ipertensione, diabete, dislipidemie, ulcera e reflusso gastrico, infezioni, malattie respiratorie, patologie muscolo-scheletriche. Ciò risulta possibile perché i farmaci sono stati raggruppati in funzione della loro principale indicazione d’uso anziché sui volumi di spesa o sulle specialità medicinali più prescritte. Il report rimarca, anche graficamente, indicatori significativi per una lettura clinico-epidemiologica, concepiti per potere rispondere a domande connesse alla pratica clinica e che consentono di caratterizzare il comportamento prescrittivo:

  • Con quanta “propensione”/”remissività” tratto un paziente? (Indicatore: N° soggetti trattati con almeno un farmaco nel periodo/100 assistiti pesati, confrontato con la media dell’azienda sanitaria locale);
  • Con quanta “intensità” tratto? (Indicatore: N° prescrizioni per soggetto trattato, confrontato con la media dell’azienda sanitaria locale);
  • Scelgo interventi ad alto/basso contenuto tecnologico? (Indicatore: costo medio per prescrizione, raffrontato al costo medio dell’azienda sanitaria locale);
  • Quante risorse utilizzo? (Indicatore: spesa totale nel periodo/100 assistiti pesati confrontato con la media dell’azienda sanitaria locale)

Il report espone inoltre indicatori di sintesi sui consumi complessivi: un indicatore di quantità (prescrizioni/assistito pesato) rapportato all’indicatore di prezzo (importo medio prescrizione), il cui prodotto restituisce la spesa per assistito pesato; gli indicatori del singolo medico sono confrontati con quelli dell’insieme dei MMG e dei singoli Distretti. Questa scomposizione in due componenti, una che esprime il volume della prescrizione indipendentemente dal suo prezzo, l’altra che esprime il prezzo indipendentemente dalla quantità, contribuisce a meglio comprendere lo stile prescrittivo, evitando una lettura esclusivamente finanziario-contabile.

I diversi reports contengono quindi indicatori di sintesi ed analitici, che consentono il confronto con il corrispondente valore medio di azienda sanitaria locale. A livello distrettuale, nei “Gruppi di Miglioramento”, ciascun medico può essere quindi facilitato nel confronto tra pari con gli altri colleghi, con modalità non empiriche o aneddotiche, ma mediante indicatori effettivamente misurabili: risulta così possibile individuare punti di forza e punti di debolezza, da cui partire con azioni di miglioramento, individuali o collettive.

Più in generale, la stessa modalità di elaborazione e lettura in chiave epidemiologico-clinico-gestionale, se orientata sul totale della popolazione, può chiaramente e direttamente fornire indicazioni strategiche a carattere generale.

Figura 1: Esempio di “Ritorni Informativo Personalizzato” – Sezione Assistenza Farmaceutica (Fonte: BDA dell’ASL di Brescia)

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2° livello: elaborazioni sulla base dell’integrazione di più archivi informatizzati delle regioni/aziende sanitarie locali

L’integrazione di più fonti dati apre ulteriori possibilità di analisi: in particolare il linkage tra dati provenienti da diversi archivi consente di identificare con maggior sensibilità e precisione più tipologie di soggetti affetti patologie croniche.

Per offrire una immagine operativa, ci si riferisce ancora all’esperienza dell’ASL di Brescia che, tra i primi a livello nazionale, dal 2003 ha avviato modalità di elaborazione integrata dei dati amministrativo-gestionali in chiave epidemiologico-clinica. La metodologia consiste nel considerare soggetto affetto da una malattia cronica l’assistito che presenta, nel corso del periodo studiato (tipicamente un anno), almeno una delle condizioni seguenti, evidenziabili dall’analisi di uno dei database:

  • esenzione per patologia, desumibile dall’archivio degli assistiti con attestato di esenzione per patologia cronica;
  • terapia farmacologica cronica specifica per la patologia, desumibile dagli archivi delle prescrizioni di specialità farmaceutiche a carico del Servizio Sanitario;
  • ricoveri con DRG (Diagnosis Related Groups) e/o diagnosi correlati alla patologia cronica, desumibile dal database delle SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera);
  • prestazioni specialistiche ambulatoriali correlate a specifica patologia cronica, desumibile dal database della specialistica ambulatoriale;
  • patologie riscontrate presso le Residenze Sanitario Assistenziali (RSA), desumibile dall’archivio delle Schede di OSservazione Intermedia di Assistenza (SOSIA).

L’esempio riportato in Tabella 6 specifica quali fonti dati possono essere utilizzate per l’individuazione di 15 famiglie di patologie croniche. Per il diabete, ad esempio, il criterio di inclusione è la presenza di almeno una delle seguenti condizioni:

  • Esenzione per patologia: Codice 013 (diagnosi di diabete);
  • Farmaceutica: Codice ATC a 3 cifre pari a A10 (A10A: insulina; A10B: antidiabetici orali);
  • Ricoveri: DRG 294 e 295 o diagnosi principale o secondaria 250 (correlate a diabete);
  • RSA: Diagnosi di diabete.
Tabella 6: Esempio di utilizzo di differenti banche dati informatizzate per identificare gli assistiti secondo 15 condizioni patologiche (fonte: BDA dell’ASL di Brescia)

 

Esenzioni

Farmaci

File F

SDO

Specialistica ambulatoriale

RSA

Flusso psichiatria

Broncopneumopatie

X

X

 

X

 

X

 

Cardiovasculopatie

X

X

 

X

 

X

 

Diabete

X

X

 

X

 

X

 

Dislipidemie

X

X

 

X

 

X

 

Epato-enteropatie

X

 

 

X

 

X

 

EGDuodenopatie

 

X

 

X

 

X

 

HIV/AIDS

X

 

X

X

 

 

 

Insufficienza renale

X

 

 

X

X

X

 

Malattie autoimmuni

X

 

 

X

 

 

 

Malattie endocrine

X

X

 

X

 

X

 

Neoplasie

X

X

X

X

X

 

 

Neuropatie

X

X

 

X

 

X

 

Trapianti

X

 

 

X

 

 

 

Malattie Rare

X

 

 

 

 

 

 

Psichiatrici gravi

X

 

 

X

 

X

X

Per ogni patologia cronica o associazione di patologie è quindi agevole ottenere, ad esempio, stime di:

  • prevalenza e trend (Tabella 7);
  • distribuzione anagrafica e geografica;
  • consumo di risorse pro-capite, globale e per tipologia di intervento;
  • consumo di risorse totale per ciascuna patologia.
Tabella 7: Esempio di stima della prevalenza di 15 condizioni patologiche sulla base della integrazione di diverse banche dati informatizzate (fonte: BDA dell’ASL di Brescia)
 

Presa in carico negli anni (x1000)

Variazione % media annuale 2013/2003

2003

2006

2009

2012

2013

presa in carico

n° assoluto assistiti

% con patologia isolata

Cardiovasculopatie

173,4

188,7

188,8

196,7

197,0

1,3%

2,6%

-2,1%

Diabete

38,9

44,4

48,7

54,0

55,4

3,6%

5,0%

-2,2%

Dislipidemie

29,2

43,0

38,8

45,9

48,1

6,0%

7,4%

-2,9%

Neoplasie

35,0

36,6

38,9

42,0

43,9

2,3%

3,7%

-2,2%

Broncopneumopatie

30,3

31,8

28,3

28,3

28,9

-0,5%

0,9%

0,1%

Malattie endocrine

14,5

17,1

20,5

24,6

26,1

6,0%

7,4%

-2,9%

E/G/Duodenopatie

9,7

13,8

14,4

22,4

25,2

10,5%

11,9%

-1,3%

Neuropatie

16,0

17,6

17,4

18,5

18,7

1,6%

3,0%

-2,4%

Epato-enteropatie

10,6

12,5

13,2

14,1

14,4

3,2%

4,6%

-0,3%

M. psichiatriche gravi

7,7

8,8

9,7

9,8

9,8

2,5%

3,8%

-0,9%

Malattie autoimmuni

3,7

5,0

6,8

9,4

10,5

11,1%

12,6%

0,4%

M. rare

2,6

4,3

6,0

8,1

8,9

13,3%

14,9%

-1,2%

Insufficienza renale

3,6

4,4

4,6

5,1

5,3

4,1%

5,5%

-0,9%

HIV/AIDS

2,2

2,5

2,7

2,8

2,9

3,1%

4,4%

-1,3%

Trapianti

0,6

0,8

1,2

1,5

1,5

10,6%

12,2%

-5,5%

totale persone con patologia cronica

251,8

270,9

275,7

291,7

297,1

1,7%

3,0%

-1,3%

senza patologia cronica

748,2

729,1

724,3

708,3

702,9

-0,6%

0,7%

  

di cui nessun contatto

161,9

169,3

159,8

165,4

162,6

0,1%

1,4%

  

È inoltre agevole la produzione di Ritorni Informativi Personalizzati per singolo MMG (Figura 2).

Figura 2: Esempio di Ritorno Informativo Personalizzato per MMG dell’ASL di Brescia sulle patologie croniche prese in carico (Fonte: BDA dell’ASL di Brescia)

Con analoghe modalità di integrazione degli archivi amministrativo-gestionali, sono state realizzate esperienze in diverse regioni e dalla Agenzia Nazionale per i servizi sanitari Regionali (AGENAS):

  • La banca dati delle malattie croniche MaCro è un archivio, attivato nel 2009, che riassume tutti i dati presenti nel database dell’Agenzia Regionale di Sanità Toscana riguardo alle patologie croniche più frequenti (diabete, insufficienza cardiaca, pregresso ictus, cardiopatia ischemica, BPCO, demenza, parkinsonismo), utilizzando gli algoritmi più documentati in letteratura per trasformare dati disordinati in informazioni utilizzabili. Gli indicatori estratti possono essere usati per stimare la prevalenza di alcune patologie croniche e per stimare i livelli di adesione alle linee guida diagnostico-terapeutiche per la gestione delle patologie croniche. A seconda del livello di aggregazione, queste informazioni sono utili alla descrizione del profilo di salute, alla programmazione dei servizi, al monitoraggio di progetti di innovazione e miglioramento e alla valutazione dell’efficacia di tali progetti.
  • Il Chronic Related Group (CReG) è un sistema di classificazione delle patologie croniche, e relativa valorizzazione tariffaria, ideato e sviluppato dal 2012 da Regione Lombardia, che rappresenta la sintesi delle risorse, economiche e professionali, necessarie per remunerare un organico percorso di cura, essenziale per assicurare i bisogni fondamentali del cittadino affetto da malattia cronica. In analogia col “sistema DRG” (che stima il costo totale delle varie voci di spesa del percorso di cura intraospedaliero in acuzie), la metodologia CReG restituisce una tariffa che rappresenta una sintesi statistica predittiva del valore atteso del percorso di cura di specifiche categorie di malati cronici. Come il DRG, la metodologia CReG definisce una classificazione dei pazienti, in funzione delle patologie croniche, in grado di raggiungere l’obiettivo di essere adeguata nel raggruppare casistica omogenea sia dal punto di vista clinico che da quello del consumo di risorse.
  • Il sistema ACG, (Adjusted Clinical Groups), utilizzando tutti i flussi dati già esistenti all’interno delle Aziende ULSS Venete censisce dal 2012 la distribuzione delle patologie nel territorio con l’obiettivo primario di migliorare la salute dei cittadini calibrando interventi e risorse commisurate ai reali bisogni della popolazione. Il sistema, inoltre, identifica e mappa i gruppi di soggetti con bisogni assistenziali più complessi. Il sistema ACG è uno strumento di aggiustamento per il case/mix (grouper) applicato a popolazioni/pazienti (e non ad episodi di cura come il DRG), sviluppato dalla Johns Hopkins University, School of Hygiene and Public Health a Baltimore del Maryland in USA: misura lo stato di salute di una popolazione raggruppando le diagnosi di malattia e l’uso di farmaci in gruppi clinicamente coerenti, assegnando ciascun individuo ad una singola categoria o gruppo ACG, che rappresenta una misura relativa del consumo atteso di risorse sanitarie. Metodologicamente, il sistema ACG utilizza le informazioni fornite dai codici di malattia e dai dati di farmaceutica per stratificare la morbidità dei pazienti in 93 gruppi distinti, consentendo una rappresentazione più accurata dell’intera costellazione di malattie.
  • I Progetti MATRICE-MEDINA e LUNA, promossi da AGENAS dal 2011, hanno reso disponibili sistemi sperimentali automatizzati, open source, per osservare, mediante un motore di integrazione di tutti i flussi amministrativi correnti che associa ad ogni assistito la sequenza dei suoi contatti con il Servizio Sanitario, la gestione delle malattie croniche e complesse, con modalità e indicatori comuni ai diversi sistemi sanitari regionali. Il box riportato a fine capitolo espone in forma sintetica obiettivi, metodologia e risultati di tali progetti.

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3° livello: elaborazioni sulla base dell’aggregazione di dati informatizzati provenienti dai MMG

Per sopperire al limite dell’impossibilità di ricavare informazioni sui risultati di salute sulla base dei soli archivi gestionali dell’azienda sanitaria locale, il sistema informativo dell’Assistenza Primaria potrebbe avvalersi dei dati provenienti dagli archivi informatici dei medici di famiglia: le esperienze in tal senso, ancora pionieristiche, risultano essere molto promettenti.

Anche in questo caso facciamo riferimento all’esperienza dell’ASL di Brescia che, dal 2005, ha arricchito il sistema di monitoraggio delle malattie croniche con una nuova modalità di verifica dell’attività e dei risultati di processo e di salute: i MMG hanno partecipato ad un processo di Governo Clinico mediante l’estrazione periodica dai propri archivi sanitari informatici di una serie di informazioni cliniche relative a ciascun assistito in merito alle problematiche individuate, secondo un protocollo comune. Tali dati, trasmessi in forma anonima al Dipartimento Cure primarie dell’ASL, vengono verificati circa la congruenza informatico-formale e quindi assemblati: il data-set risultante viene elaborato in modo da produrre, per ciascun MMG, un Ritorno Informativo Personalizzato: la Figura 3 ne riporta un esempio, anonimizzato, relativo al governo clinico dell’ipertensione, che mostra:

  • i dati grezzi del medico,
  • una serie di indicatori dedotti dai dati grezzi del medico, individuati secondo un razionale scientifico (in linea di massima riconducibili alla percentuale di assistiti che soddisfano specifici criteri),
  • il valore dei corrispondenti indicatori riferiti all’insieme dei MMG che hanno trasmesso il report.

Il Ritorno Informativo Personalizzato evidenzia graficamente:

  • lo scostamento percentuale tra il valore dell’indicatore riferito al MMG e quello dell’insieme dei MMG;
  • il posizionamento, per ciascun indicatore, del valore del MMG rispetto ai corrispettivi valori di riferimento esterni, definiti preliminarmente come obiettivi sulla base di comportamenti corrispondenti ad una buona pratica clinica.

Gli indicatori sono organizzati in 4 sezioni:

  1. Indicatori di inquadramento della patologia, relativi a prevalenza e incidenza di condizioni cliniche;
  2. Indicatori di processo, relativi alla effettuazione documentata dalla registrazione di: dati anamnestici (tabagismo, attività motoria, …); rilievi clinici (BMI, pressione arteriosa,…); esiti di indagini laboratoristiche (emoglobina glicosilata, colesterolemia, …); esito di indagini strumentali (fundus oculi, ECG, …);
  3. Indicatori di terapia, relativi alla messa in atto di specifici trattamenti corrispondenti a buona pratica clinica;
  4. Indicatori di risultato, relativi all’esito di indagini a valenza positiva/negativa (BMI compreso tra 25 e 30; PA<130/80 o >140/90; Hba1C < 7 o >8;…) e a condizioni di “mancata salute” (ad esempio: ricovero per evento cardiocerebrovascolare;…).

Tali elaborazioni vengono eseguite sia per alcune patologie (diabete, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, BPCO), sia, su tutta la popolazione, per alcune tematiche a valenza preventiva (rischio cardiocerebrovascolare, tabagismo, stili di vita).

Considerando che numerosi dati sono comuni a diverse problematiche cliniche (per esempio: l’indice di massa corporea o la pressione arteriosa, che interessano il diabete, l’ipertensione, lo scompenso cardiaco) si utilizza un’unica estrazione informatica relativa non solo ai soggetti portatori di patologie ma a tutti gli assistiti del MMG, in grado di fornire indicazioni anche su stili di vita (tabagismo, attività motoria) e sulla valutazione del rischio cardiocerebrovascolare.

In tal modo, è possibile monitorare il comportamento clinico sia dell’insieme dei MMG partecipanti alla rilevazione che a ciascuno di essi, con restituzione di un Ritorno Informativo Personalizzato composto da una pagina per ciascuna problematica analizzata.

Figura 3: Esempio di Ritorno Informativo Personalizzato per MMG dell’ASL di Brescia sul Governo Clinico dell’Ipertensione

Le tappe dell’intero processo sono così sintetizzabili:

  • estrazione dalle cartelle dei MMG, mediante apposite “query”, del report informatico anonimizzato, contenente informazioni protocollate relative agli assistiti;
  • invio del report al Dipartimento Cure Primarie dell’azienda sanitaria locale in forma criptata;
  • elaborazione dei dati presso il Dipartimento Cure Primarie con produzione di un report generale ed uno per MMG;
  • invio, ad ogni MMG, del Ritorno Informativo Personalizzato con il confronto dei propri indicatori rispetto a quelli dell’intero gruppo per consentire l’analisi e il confronto secondo i principi generali dell’audit clinico;
  • confronto “tra pari”, sulla base dei Ritorni Informativi Personalizzati, all’interno di Gruppi di Miglioramento organizzati a livello distrettuale.

Merita infin un cenno, in questo capitolo, l’iniziativa Health Search avviata da SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) nel 1998 come unità di ricerca basata su tre punti programmatici: creare una scuola nella quale i MMG, su base volontaria, ricevono la formazione per la descrizione e la registrazione codificata della loro attività professionale attraverso l’utilizzo di un software di gestione dei dati clinici appositamente personalizzato (Millewin); costituire un network di MMG che includa un numero di ricercatori rappresentativi di ogni macro-area geografica in termini di numerosità della popolazione di riferimento; costituire un database nel quale le informazioni derivanti dalla pratica clinica quotidiana vengano raccolti con obiettivo di sviluppare la ricerca epidemiologica, raccogliere ed analizzare informazioni, migliorare la qualità delle cure. Health Search, che ha prodotto negli anni numerosi e qualificati stuti pubblicati su riviste internazionali, presenta report periodici che fotografano lo stato di salute della popolazione Italiana, con particolare attenzione ai temi di politica sanitaria riguardanti la medicina generale, come gli aspetti del carico di lavoro in medicina generale, l’epidemiologia delle patologie a maggior impatto sociale, il management terapeutico, l’impiego dei farmaci generici, l’aderenza alla terapia cronica.

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Il sistema informativo orientato ai malati con bisogni assistenziali complessi

La presa in carico di malati con bisogni assistenziali complessi pone problemi particolari, specialmente per il fatto che si rende necessario il contemporaneo intervento di operatori e servizi afferenti a diverse entità organizzative. La possibilità che i vari operatori e servizi possano intervenire in modo coordinato dipende anche, in misura rilevante, dalla possibilità che gli stessi comunichino tra di loro in modo tempestivo ed efficiente. Risulta pertanto opportuno che i diversi attori, ed il contesto famigliare, possano avvalersi di un sistema informativo (non solo informatico!) che garantisca:

  • l’integrazione tra i vari settori di intervento;
  • il supporto alla pianificazione e alla verifica degli interventi;
  • l’adempimento delle funzioni di natura amministrativa.

Si richiamano quindi sinteticamente, tra le caratteristiche del sistema informativo già citate nel capitolo, quelle che rivestono un significato particolare per la valutazione e la presa in carico dei malati con bisogni assistenziali complessi, sottolineando la necessità che gli operatori di Sanità Pubblica con compiti di coordinamento dell’Assistenza Primaria giochino un ruolo determinante nella loro messa in atto.

Sul versante operativo, il sistema informativo dovrebbe garantire:

  • l’acquisizione delle informazioni: notizie rilevate nella valutazione e gestione dei singoli casi, dati di attività degli operatori, informazioni aggiornate sugli enti della rete, …;
  • la circolazione delle informazioni: informazioni operative per chi gestisce le singole situazioni; elaborazione dei dati a supporto di procedure operative e per restituire reports e ritorni informativi mirati,…;
  • il monitoraggio degli eventi: disponibilità di informazioni aggiornate ed esaustive, elaborabili secondo le esigenze e le strategie organizzative, per una ottimale conoscenza degli eventi, delle linee di tendenza, dei punti di forza, delle “zone critiche” e per orientare conseguentemente azioni correttive.

Per raggiungere questi obiettivi, il sistema andrebbe impostato con una architettura informativa caratterizzata da criteri comuni per i vari ambiti di attività e settori di intervento: ciò in sinergia alla necessità che tutti questi facciano parte di un’unica rete e la loro attivazione sia effettuata tramite una porta di accesso funzionalmente unica. Quindi un sistema informativo correlato:

  • al monitoraggio permanente dei nodi della rete dell’area anziani, delle fragilità e delle cure domiciliari: la possibilità di collegare i nodi della rete all’interno di un tessuto organico non può prescindere da una puntuale, aggiornata ed esaustiva conoscenza dei servizi del territorio, presenti e potenziali; anche la possibilità di attivare piani individuali di intervento che si avvalgano in modo ottimale delle tipologie di servizio più consone a dare risposte efficaci ed esaustive a ciascuna situazione può avvenire solo se i nodi sono ben conosciuti;
  • al monitoraggio dei bisogni evasi/inevasi, per individuare le caratteristiche e l’entità delle richieste di intervento che pervengono e la capacità di dare una risposta congruente, con quali tempi di attesa e con quale capacità rispondere adeguatamente da parte dei singoli nodi della rete.

Sia i destinatari primi -gli assistiti- sia gli utenti diretti -gli operatori chiamati a gestire le diverse fasi di valutazione/pianificazione/intervento/verifica- dovrebbero potersi avvalere di un sistema informativo “di qualità”, a supporto di servizi “di qualità”, che garantisca:

  • la semplificazione delle procedure e l’utilizzo minimo dei moduli;
  • un supporto ergonomico agli operatori;
  • la comunicazione tra i vari operatori;
  • la stretta connessione con i protocolli tecnico-operativi;
  • la coerenza con l’approccio multidimensionale.

Infine, il sistema informativo dovrebbe supportare in modo coordinato le fasi operative fondamentali:

  • richiesta di intervento, formulabile dai diversi attori oltre al singolo assistito e alla sua famiglia (MMG, strutture specialistiche e di ricovero, servizi comunali,….);
  • accoglienza, valutazione e pianificazione multidimensionale, prevedendo la possibilità di un utilizzo “collegiale” di operatori di diversa professionalità;
  • verifica, conclusiva o in itinere, degli interventi e dell’intero piano;
  • attivazione dei singoli servizi;
  • percorsi specialistici;
  • strumenti mirati di valutazione, monitoraggio, intervento mirati;
  • diario domiciliare.

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Progetti Agenas sul monitoraggio della cronicità e della non autosufficienza

MATRICE – MEDINA – LUNA

cura di: Mariadonata Bellentani, Mimma Cosentino, Modesta Visca

 

L’Agenas, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, ha condotto negli anni una serie di progetti (VALORE, MATRICE, LUNA, MEDINA) volti a leggere in maniera integrata, omogenea e confrontabile l’assistenza territoriale offerta su tutto il territorio nazionale attraverso i flussi amministrativi correnti (anagrafe assistiti, esenzioni per patologia, schede di dimissione ospedaliera, specialistica ambulatoriale, farmaceutica convenzionata, farmaceutica ad erogazione diretta, emergenza-urgenza e 118, assistenza domiciliare e assistenza residenziale e semiresidenziale) disponibili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Attraverso il data linkage delle informazioni presenti a livello locale sui diversi contatti di cura del singolo individuo con il SSN è stato possibile produrre informazioni sui percorsi della cronicità e della non autosufficienza e sui diversi modelli di gestione delle patologie ed elaborare reportistica utile ad audit sistematici per la valutazione dei servizi territoriali e il miglioramento continuo della qualità delle cure territoriali, rendendo – al contempo – questo processo verificabile a livello centrale.

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Il progetto VALORE

Tra i primi tentativi di utilizzo integrato dei flussi, il progetto Agenas VALORE[1] “La valutazione dei nuovi modelli organizzativi della medicina generale” ha effettuato uno studio sui modelli organizzativi della Medicina Generale in modo da misurare, attraverso un approccio metodologico rigoroso, alcuni aspetti della qualità del processo assistenziale di pazienti affetti da determinate patologie croniche a maggiore impatto e diffusione. Il progetto VALORE ha evidenziato come le forme associative dei MMG ex ACN, per poter raggiungere risultati significativi in termini di impatto sulla qualità e l’equità dell’assistenza erogata agli assistiti affetti da condizioni croniche, richiedano un maggiore supporto programmatorio ed organizzativo da parte delle Regioni e delle Aziende sanitarie.

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Il progetto MATRICE

Il Progetto Matrice[2] “Integrazione dei contenuti informativi per la gestione sul territorio di pazienti con patologie complesse o con patologie croniche” ha reso disponibile un sistema sperimentale di applicativi informatici open-source che consentono di elaborare automaticamente gli archivi gestionali informatizzati delle Regioni/ASL per produrre indicatori confrontabili e comuni ai diversi sistemi sanitari regionali circa l’attuazione nell’intera popolazione dei PDTA del diabete, dell’ipertensione, dello scompenso cardiaco, della cardiopatia ischemica.

Il progetto è stato realizzato mediante una collaborazione inter-istituzionale tra Agenas, Ministero della Salute, alcune Regioni (Emilia Romagna, Lombardia, Puglia, Provincia Autonoma di Bolzano, Toscana, Veneto) e alcuni partner scientifici (CNR, SIMG, Università Cattolica del Sacro Cuore, Università di Rotterdam).

Diversi gruppi multidisciplinari di lavoro, formati da esperti di diversa provenienza, hanno realizzato le diverse fasi:

  • individuazione delle patologie e delle relative stadiazioni;
  • stima preliminare della prevalenza degli stadi delle patologie croniche oggetto di studio presso un gruppo di MMG qualificati;
  • individuazione e validazione degli algoritmi di caso prevalente;
  • individuazione, elaborazione e validazione dei set di indicatori di processo per seguire i PDTA di ciascuna patologie ricavabili da flussi informativi correnti;
  • sviluppo dei motori di integrazione dei flussi amministrativi correnti, con: associazione ad ogni assistito della sequenza dei suoi contatti con il SSN, traduzione dei database locali in database sistematizzati, esecuzione di estrazioni specifiche per ottenere gli indicatori MATRICE;
  • sviluppo di un motore statistico per comporre un report standardizzato per il livello locale e per trasmettere i dati aggregati al livello centrale per la reportistica di benchmarking;
  • progettazione e realizzazione di report ottimizzati per la loro fruibilità presso gli ambiti territoriali, per audit interni e per confronti tra territori diversi;
  • implementazione dei diversi applicativi informatici a due livelli di analisi, uno per elaborare i dati individuali a livello locale, uno per la raccolta dei dati locali aggregati a livello nazionale.
  • verifica dell’applicabilità e della validità dei prodotti del sistema MATRICE ai diversi livelli: regionale, aziendale e distrettuale;
  • disegno dell’attività di possibile formazione per la diffusione dei prodotti MATRICE, verso medici e operatori dell’assistenza primaria e, a cascata, dei MMG.

I report prodotti contengono elementi essenziali per la verifica della effettiva attuazione dei PDTA:

  • analisi di contesto (inquadramento demografico),
  • inquadramento complessivo delle patologie riscontrate (fonti utilizzate per l’identificazione delle patologie, numero di patologie per assistito, combinazioni di patologie),
  • focus su ciascuna delle patologie (indicatori di processo, consumi),
  • valutazione globale (valutazione degli indicatori e dei costi per singola combinazione di patologie).

 

Set di indicatori del progetto MATRICE

individuati per riscontrare l’effettiva attuazione dei PDTA

Algoritmo di identificazione

Indicatori per leggere il percorso assistenziale

DIABETE

Presenza di almeno una delle seguenti condizioni:

  • esenzione per patologia codice 250
  • diagnosi di dimissione ospedaliera codice ICD9CM 250
  • almeno 2 prescrizioni farmaceutiche in date distinte in uno stesso anno con codice ATC A10 (farmaci antidiabetici)

Percentuale di soggetti diabetetici con:

  • almeno 2 misurazioni dell’emoglobina glicata nell’anno
  • almeno 1 misurazione del profilo lipidico     nell’anno
  • almeno 1 monitoraggio della microalbuminuria nell’anno
  • almeno 1 esame dell’occhio nell’anno
  • trattamento con statine
  • almeno 1 misurazione di creatininemia o clearance creatinina nell’anno

IPERTENSIONE

Presenza di almeno una delle seguenti condizioni:

  • esenzione per patologia codice 000, 401, 402, 403, 404 o 405
  • almeno due prescrizioni farmaceutiche in date distinte in uno stesso anno con un codice ATC C02* (antiipertensivi) o C07* (betabloccanti) o C09* o C08C* (calcio antagonisti selettivi)

Percentuale di soggetti ipertensione con:

  • almeno 1 misurazione di creatininemia o clearance creatinina nell’anno
  • almeno 1 misurazione del profilo lipidico nell’anno
  • almeno 1 valutazione ECG nell’anno
  • almeno 1 monitoraggio della microalbuminuria nell’anno
  • almeno 1 misurazione della glicemia o dell’emoglobina glicata nell’anno

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Presenza di almeno una delle seguenti condizioni:

  • esenzione per patologia codice 414
  • diagnosi di dimissione ospedaliera codice ICD9CM 410*-414*
  • almeno due prescrizioni farmaceutiche in date distinte in uno stesso anno codice ATC C01DA* (nitrati)

Percentuale di soggetti affetti da cardiopatia ischemica cronica e con pregresso infarto miocardico acuto (IMA):

  • in terapia con ACE inibitori o sartanici
  • in trattamento con statine
  • in trattamento con betabloccanti
  • Percentuale di soggetti affetti da cardiopatia ischemica cronica:
  • in trattamento con aspirina o anticoagulanti o antiaggreganti
  • con almeno una valutazione del profilo lipidico nell’anno
  • con 1misurazione della glicemia o dell’emoglobina glicata nell’anno
  • con almeno un ECG all’anno
  • con un test ergometrico ogni 2 anni

SCOMPENSO CARDIACO

Presenza di almeno una delle seguenti condizioni:

  • esenzione per patologia codice 428
  • diagnosi di dimissione ospedaliera codice 428*, 3981, 40201, 40211, 40291, 40401, 40403, 40411, 40413, 40491 o 40493

Percentuale di soggetti con diagnosi di scompenso cardiaco:

  • con almeno 1 monitoraggio di creatininemia o clearance creatinina, Na e K nell’anno
  • con valutazione ecocardiografica ogni 2 anni
  • in trattamento con ACE inibitori o sartanici
  • in trattamento con betabloccanti
  • che hanno eseguito un “6 Minute Walking Test” al follow up

Percentuale di soggetti con scompenso cardiaco in trattamento con diuretici con almeno un dosaggio degli elettroliti (Na/K) negli ultimi 6 mesi

 

Frequenza riscontrata nella prima attuazione sperimentale degli indicatori del progetto MATRICE relativi al diabete

Diabete

ASL Toscana

ASL Lombardia

ASL Puglia

ASL Veneto

Prov.Aut

Bolzano

ASL Emilia R.

2 controlli di emoglobina glicata nell’anno

34,8%

41,%9

8,7%

30,5%

47,1%

44,3%

Controllo assetto lipidico nell’anno

59,6%

63,8%

25,2%

46,5%

50,5%

58,4%

Controllo della Microalbuminuria nell’anno

36,4%

52,4%

12,5%

33,8%

39,1%

55,1%

Controllo del fondo dell’occhio nell’anno

28,9%

25,1%

11,4%

15,5%

33,1%

18,9%

Monitoraggio della funzione renale nell’anno

72,2%

72,8%

25,1%

53,8%

77,3%

66,8%

Terapia con Statine

37,8%

47,3%

46,9%

37,0%

42,1%

40,2%

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Il progetto LUNA

Il progetto “Sviluppo e validazione di un set di indicatori per monitorare la Long Term Care degli anziani non autosufficienti”– Progetto LUNA[3],[4] quale prosecuzione del progetto “Valutazione dell’efficacia e dell’equità di modelli organizzativi territoriali per l’accesso e la presa in carico di persone con bisogni socio-sanitari complessi” progetto PIC[5], ha consolidato un sistema di indicatori per monitorare il processo organizzativo di presa in carico di persone di età pari o superiore a 65 anni non autosufficienti, tenendo conto delle fasi essenziali del processo assistenziale (accesso, valutazione multidimensionale e piano di assistenza individuale, coordinamento operativo/erogazione, monitoraggio e rivalutazione del bisogno). Tali indicatori sono suddivisi in dimensioni che valutano i diversi ambiti qualitativi del processo di presa in carico quali:

  • l’accessibilità ai servizi;
  • la continuità assistenziale ospedale-territorio;
  • la tempestività nella presa in carico e nell’erogazione dell’assistenza;
  • l’efficacia del percorso di cura nel limitare eventi avversi;
  • l’appropriatezza del piano assistenziale rispetto all’esito della valutazione multidimensionale.

La metodologia ha utilizzato in modo integrato, attraverso procedure di record linkage, i dati amministrativi derivanti dai flussi informativi Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), sia quelli più tradizionali (flussi relativi alle Schede di dimissione Ospedaliera e alle attività di Pronto Soccorso), sia quelli di più recente attivazione afferenti al territorio (flusso regionale SIAD sull’assistenza domiciliare e flusso regionale FAR sull’assistenza residenziale e semiresidenziale).

È stato prodotto un report e, attraverso audit e focus group di livello aziendale e distrettuale[6], è stata verificata l’utilità di tali strumenti di monitoraggio dell’appropriatezza clinica ed organizzativa nel fornire elementi conoscitivi che si ritengono utili per migliorare il sistema di offerta dell’assistenza territoriale a garanzia dei livelli essenziali di assistenza.

 

Indicatori del Progetto LUNA per monitorare il processo organizzativo

di presa in carico di persone di età pari o superiore a 65 anni non autosufficienti

Dominio

Indicatori per leggere la presa in carico delle persone non autosufficienti

copertura

Numero di anziani non autosufficienti presi in carico nel semestre:

  • totale, in regime e in rapporto al numero atteso
  • in regime domiciliare e semiresidenziale/residenziale
  • in regime domiciliare e semiresidenziale/residenziale per la prima volta nel semestre

Rapporto tra numero di anziani non autosufficienti deceduti durante la presa in carico in assistenza domiciliare integrata e totale anziani deceduti nel semestre:

  • per causa oncologica
  • per causa non oncologica

continuità assistenziale ospedale-territorio
  • Percentuale di dimessi da ospedale che viene presa in carico in assistenza semiresidenziale o domiciliare integrata entro 7 giorni dalla dimissione, nel semestre
  • Percentuale di presi in carico in regime semiresidenziale e domiciliare integrata dimessi nei 7 giorni precedenti alla data di erogazione dell’assistenza, nel semestre

tempestività

Tempo intercorso tra la data di valutazione multidimensionale e la data

  • di erogazione dell’assistenza domiciliare integrata, nel semestre
  • di erogazione dell’assistenza residenziale, nel semestre
  • di erogazione dell’assistenza semiresidenziale, nel semestre

efficacia

Tasso di ospedalizzazione degli anziani non autosufficienti

  • in assistenza domiciliare integrata, nel semestre
  • in assistenza residenziale nel semestre

Tasso di accesso al Pronto Soccorso con codice triage bianco e verde degli anziani non autosufficienti

  • in assistenza domiciliare integrata, nel semestre
  • in assistenza residenziale, nel semestre

appropriatezza

 

indicatori riferiti al semestre:

  • Media delle giornate di degenza ospedaliera nell’ultimo mese di vita di anziani non autosufficienti in assistenza domiciliare integrata
  • Percentuale di decessi avvenuti in ospedale tra gli anziani terminali (oncologici e non oncologici) deceduti durante la presa in carico in assistenza domiciliare integrata
  • Percentuale di presi in carico in regime residenziale entro i 3 mesi dalla valutazione, con compromissione dell’autonomia grave e supporto sociale scarso/assente
  • Percentuale di anziani non autosufficienti con compromissione dell’autonomia grave e supporto sociale scarso/assente che accede al regime residenziale (R2/R3), entro 3 mesi dalla data di valutazione
  • Percentuale di anziani non autosufficienti presi in carico in regime residenziale per demenza che ha un deficit cognitivo moderato/grave e disturbi del comportamento
  • Percentuale di anziani non autosufficienti con deficit cognitivo moderato/grave e disturbi del comportamento presenti che accede al regime assistenziale residenziale per demenza (R2d) rispetto ad altre tipologie di residenzialità (R1, R2-R3)
  • Percentuale di anziani non autosufficienti presi in carico in regime semiresidenziale per demenza che ha un deficit cognitivo moderato/grave e disturbi del comportamento
  • Percentuale di anziani non autosufficienti con deficit cognitivo moderato/grave e disturbi del comportamento che accede al regime semiresidenziale per demenza senile
  • Percentuale di giornate in cui è avvenuto almeno un accesso domiciliare tra gli anziani non autosufficienti in regime di assistenza domiciliare integrata da parte: dell’infermiere – del MMG – del OSS/OTA – del Medico palliativista – del fisioterapista

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Il progetto MEDINA

Il progetto di ricerca sulla medicina di iniziativa” L’impatto dei modelli proattivi innovativi implementati a livello regionale per l’assistenza alle persone affette da patologie croniche” è stato condotto nell’ambito del programma CCM del Ministero della Salute per l’anno 2012[7]. Obiettivo generale del progetto è stato quello di conoscere l’impatto dei modelli/progettualità di gestione attiva di malattie croniche (diabete, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco) implementati a livello aziendale in termini di appropriatezza di processo ed esito e consumo di prestazioni, anche al fine di fornire indicazioni programmatorie mediante:

  • l’individuazione di modelli innovativi per la gestione attiva delle cronicità implementati a livello aziendale e l’analisi delle caratteristiche organizzative;
  • la misura dell’impatto di tali modelli in termini di: livelli di adesione dei professionisti alle raccomandazioni cliniche; compliance dei malati; consumi di prestazioni sanitarie attraverso l’utilizzo dei dati amministrativi.

In ogni Azienda Sanitaria sono state individuate, sulla base di specifici prerequisiti condivisi dal gruppo di lavoro, le progettualità di gestione attiva delle cronicità:

  • Casa della Salute di Fabbrico – Percorso integrato del diabete ed empowerment – AUSL Reggio Emilia
  • Progetto Chronic Related Group (CReG) – ASL Bergamo
  • Gestione integrata del paziente diabetico – Distretto di Senigallia – Area Vasta 2 Fabriano
  • Programma Care Puglia – ASL Lecce
  • Ambulatori di Gestione Integrata – ASP Ragusa
  • Sanità d’iniziativa – Chronic Care Model – ASL Arezzo
  • Equipe Territoriale di Assistenza Primaria (ETAP) – ULSS 16 Padova

È stata effettuata un’analisi organizzativa delle progettualità/modelli suddette, verificandone l’orientamento verso l’integrazione con i sistemi operativi aziendali, i processi di knowledge transfer e di riorganizzazione dei compiti tra professionisti, il miglioramento dell’accessibilità all’assistenza e l’integrazione sociosanitaria. Sono stati analizzati i processi organizzativi di presa in carico per individuare i fattori caratterizzanti il cambiamento organizzativo e l’adattamento dei sistemi operativi aziendali richiesti dall’avvio delle progettualità. Le attività sono state articolate su tre livelli di osservazione:

  • Macro/regionale: per identificare le politiche e le strategie di intervento e/o i programmi messi in campo dalle Regioni per modificare i modelli di presa in carico delle cronicità, condotta attraverso la raccolta della normativa regionale o di documenti programmatori delle progettualità d’iniziativa o ad essi collegati;
  • Meso/aziendale: per analizzare l’implementazione delle progettualità nel perimetro aziendale, attraverso la definizione dei progetti e le implicazioni nei sistemi di programmazione e controllo, nei sistemi operativi più in generale, nell’integrazione tra i professionisti a livello territoriale e nei percorsi di presa in carico tra le cure primarie e l’accesso al livello specialistico nonché nella gestione dei rapporti con la medicina generale; tale attività è stata condotta attraverso la somministrazione di due questionari ai referenti aziendali. Un questionario descrittivo e informativo delle variabili di contesto aziendale rispetto all’organizzazione dell’assistenza territoriale e della medicina generale; un secondo questionario semi-strutturato, somministrato attraverso intervista telefonica, incentrato sulla descrizione della progettualità di medicina d’iniziativa;
  • Micro/professionale: per individuare i cambiamenti apportati dalla progettualità nei comportamenti e nelle pratiche cliniche e gestionali dei singoli MMG. Tale attività è stata condotta attraverso la somministrazione di un questionario strutturato ad un campione selettivo di MMG, stratificati tra medici esposti alla progettualità e medici non esposti. L’analisi è stata inoltre supportata da un panel di interviste di controllo, in forma strutturata, adottando la stessa traccia di intervista predisposta nel questionario e attraverso un campione judgement-based, identificato dai referenti aziendali, di MMG esposti e non esposti, che hanno aderito su base volontaria all’intervista.

Per la raccolta dati sono stati utilizzati gli applicativi informatici del progetto MATRICE. L’impatto è stato misurato, per ogni azienda partecipante al progetto, valutando la differenza tra gruppi di pazienti assistiti da MMG aderenti ai suddetti modelli e pazienti assistiti da MMG non aderenti (pre-post comparison group study).

 

Il sistema Matrice ha prodotto in sintesi:

  • la metodologia per fare programmazione sanitaria attraverso l’integrazione di informazioni sulla persona cronica condivise e confrontabili;
  • una rosa di criteri di selezione delle coorti di pazienti, validata con la medicina generale (validazione degli algoritmi di definizione del caso prevalente);
  • un set di indicatori di processo che consente di monitorare i PDTA attivati sul territorio sia per le patologie croniche che per la non autosufficienza e consente altresì la lettura dell’efficacia di diversi modelli di gestione attiva delle cronicità (ad es. CREG lombardi vs. Chronic Care Model toscano);
  • una suite di software che consentono la produzione di dati attraverso record linkage a livello locale dei flussi informativi già costituenti debito informativo delle ASL/Regioni con il Ministero della Salute e/o delle Finanze;
  • la generazione di informazioni organizzate in reportistica standard utilizzando i dati prodotti (utilizzabile a livello locale ad es. per i confronti tra pari nelle AFT);
  • un report centrale che mette a confronto i dati aggregati inviati dalle ASL/Regioni per operare il benchmarking.

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Acronimi

  • ACG:               ACG, (Adjusted Clinical Groups)
  • AFT:               Aggregazione Funzionale Territoriale
  • AGENAS:       Agenzia Nazionale per i servizi sanitari Regionali
  • ASL:                Azienda Sanitaria Locale
  • CReG:             Chronic Related Group
  • DRG:               Diagnosis Related Groups
  • MCA:              Medico di Continuità Assistenziale
  • MMG:             Medico di Medicina Generale
  • PDF:               Pediatra di Famiglia
  • PDTA:             Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale
  • RSA:                Residenza Sanitario-Assistenziale
  • SDO:               Scheda Dimissione Ospedaliera
  • SIMG:             Società Italiana di Medicina Generale
  • SOSIA:            Scheda di OSservazione Intermedia di Assistenza

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Bibliografia

  • ASL di Brescia, “La presa in carico dei malati cronici nell’ASL di Brescia: monitoraggio BDA 2003-2006”, www.ats-brescia.it > Operatori > Medici delle cure primarie > Strumenti Professionali MMG/PLS > Malati cronici e PDT – Monitoraggio (http://www.aslbrescia.it/media/pdf/pubblicazioni/malati_cronici_2009.pdf)
  • ASL di Brescia, “La presa in carico dei malati cronici nell’ASL di Brescia: monitoraggio BDA 2013”, www.ats-brescia.it > Operatori > Medici delle cure primarie > Strumenti Professionali MMG/PLS > Malati cronici e PDT – Monitoraggio (http://www.aslbrescia.it/media/documenti/osservatorio_epidemiologico/000_2015_DocumentiOsservatorio/20150203_BDA2013.pdf)
  • ASL di Brescia, “Il Governo Clinico dei MMG e i ritorni informativi – Rapporto 2015”, www.ats-brescia.it > Operatori > Medici delle cure primarie > Strumenti Professionali MMG/PLS > Malati cronici e PDT – Monitoraggio (http://www.aslbrescia.it/media/documenti/cure_primarie/anno%202016/Medici%20Cure%20Primarie/Strumenti%20Professionali/Accordi/rapportoGC2015_DEFINITIVO.pdf)
  • ASL di Brescia, “Monitoraggio scompenso cardiaco aggiornato al 2013”, www.ats-brescia.it > Operatori > Medici delle cure primarie > Strumenti Professionali MMG/PLS > Malati cronici e PDT – Monitoraggio (http://www.aslbrescia.it/media/documenti/cure_primarie/anno%202014/Medici%20Cure%20Primarie/Monitoraggio%20PDT/scompenso_2013_finale.pdf)
  • ARS Toscana, “La banca dati delle malattie croniche MaCro”, www.ars.toscana.it > Banche dati > macro (www.ars.toscana.it/it/banche-dati/algoritmi/macro.html)
  • Auxilia F., “La continuità del percorso dell’assistito tra cure primarie e cure specialistiche”, iQuid – supplemento al n. 3/2014 di Prospettive Sociali e Sanitarie, agosto 2014 – pag. 208.
  • Conferenza Internazionale sull’assistenza sanitaria primaria tenuta il 6-12 settembre 1978 ad Alma Ata, ex-Unione Sovietica, “Dichiarazione Universale di Alma Ata sull’Assistenza Sanitaria Primaria”
  • Corti MC, “Regione Veneto – Relazione finale sulle attività progettuali del secondo anno di sperimentazione del sistema ACG – Adgusted Clinical Groups”, www.acg.regione.veneto.it
  • Damiani G, “Assistenza primaria: significato e prospettive di sviluppo organizzativo”, Organizzazione Sanitaria. n°2 Apr-Giu 2007.
  • Damiani G, “Assistenza Primaria e Distretto, dallo sviluppo di modelli al modello di sviluppo. Spunti di riflessione per una Visione Sostenibile”, Atti del 8° Congresso Nazionale CARD. Padova, 16-17-18 settembre 2010; 135-147.
  • Deliberazione della Giunta Regionale della Regione Lombardia n. 4662 del 23 .12.2015 “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in regione Lombardia 2016-2018”.
  • Frenk J, “Reinventing primary health care: the need for systems integration”, Lancet. 2009; 374:170-3.
  • Guzzanti E, “Medicina di base e medicina ospedaliera”, Federazione Medica. 1985; 9:1005.
  • Istituto di Ricerca della SIMG – Società Italiana di Medicina Generale, Health Search”, www.healthsearch.it/
  • Legge 8 novembre 2012, n. 189 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n.158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”.
  • Lonati F, “PDTA: significato, progettazione, attuazione, verifica: sistema informativo integrato per le cure primarie”, aprirenetwork.it > Presentazioni a corsi e convegni > Sistema informativo integrato (https://www.aprirenetwork.it/wp-content/uploads/2016/04/MasterFriuli2016_Indicatori.pdf)
  • Lonati F, “Come esportare il modello ‘Governo Clinico Brescia’ in altri contesti?” www.aprirenetwork.it > Presentazioni a corsi e convegni > Come esportare il modello “Governo Clinico Brescia” in altri contesti? (https://www.aprirenetwork.it/wp-content/uploads/2016/04/MasterFriuli2016_Indicatori.pdf)
  • Lonati F, “ I risultati di MATRICE”, www.aprirenetwork.it > Presentazioni a corsi e convegni > I risultati di MATRICE (https://www.aprirenetwork.it/wp-content/uploads/2015/07/Convegno-MATRICE-Roma-15_05_11_PresentazioneLonati.pdf)
  • Lonati F, “Il governo della rete: l’esperienza del Dipartimento Anziani in Valtrompia. Il modello dipartimentale”, Milano, Franco Angeli, pp. 17-41.
  • Lonati F, “Una strategia organizzativa di sistema possibile per affrontare la sfida dell’invecchiamento, delle patologie croniche e dei malati con bisogni assistenziali complessi: l’esperienza dell’ASL di Brescia”, Il governo dell’azienda sanitaria Ed. il Mulino, 2008, pag. 229-313.
  • Ricciardi W, “Medicina Preventiva e Sanità Pubblica”, Idelson Casa Editrice.
  • Scarcella C, “Governo Clinico e Cure Primarie”, Maggioli Editore; Santarcangelo di Romagna (RN); Novembre 2010; pag 248.
  • Scarcella C, “Continuità assistenziale ed efficacia delle cure: strategia organizzativa per le malattie croniche”, Studi Zancan – Politiche e servizi alle persone – Monografia: Anziani fragili: valutazione dei bisogni e degli esiti; Gennaio-Febbraio 2011; pag 116-124.
  • Scarcella C, “Metodologie e strumenti per la gestione delle Cure Primarie”, Maggioli Editore; Santarcangelo di Romagna (RN); Aprile 2012; pag. 374.
  • World Health Organization, “The World Health Report, Primary Health Care, Now More Than Ever”.

Bibliografia dei Progetti AGENAS MATRICE – MEDINA – LUNA

[1] Visca M, Donatini A, Gini R et al. Group versus single handed primary care: A performance evaluation of the care delivered to chronic patients by Italian GPs. Health Policy. 2013 Nov;113(1-2):188-98. Epub 2013 Jun 22.

[2] Vedi https://www.ars.toscana.it/it/progetti/malattie-croniche/1152-integrazione-dei-contenuti-informativi-per-la-gestione-sul-territorio-di-pazienti-con-patologie-complesse-o-con-patologie-croniche-progetto-matrice.html

[3] Vedi sito Agenas http://www.agenas.it/index.php?option=com_k2&view=item&layout=item&id=236&Itemid=845

[4]http://www.agenas.it/assistenza-primaria-e-fragilita/sviluppo-e-validazione-di-un-set-di-indicatori-per-monitorare-la-long-term-care-degli-anziani-non-autosufficienti-progetto-luna?highlight=WyJsdW5hIiwiYW56aWFuaSIsIm5vbiIsImx1bmEgYW56aWFuaSIsImx1bmEgYW56aWFuaSBub24iLCJhbnppYW5pIG5vbiJd

[5]Monitor 2012, 10 Suppl. al No 30. La presa in carico degli Anziani Non Autosuffcienti http://www.agenas.it/images/agenas/monitor/quaderno/pdf/12_PRESA_IN_CARICO_DEGLI_ANZIANI.pdf

[6] Monitoring the care process of disable elderly, reports for doing public governance: do they work? Eur. Journ. Publ. Health vol. 25,suppl 3,2015 M Visca, F Profili, G Damiani , P Francesconi , L Palestini , V Vivoli, B Federico , M Bellentani on behalf of group “LUNA”, F Bevere

[7] Il progetto ha coinvolto diverse unità di ricerca: 7 Aziende Sanitarie di 7 Regioni Italiane (ASL Arezzo/Regione Toscana, ASL Bergamo/Regione Lombardia, ASL Lecce/Regione Puglia, ASP Ragusa/Regione Sicilia, Azienda ULSS 16 di Padova/Regione Veneto, Distretto di Senigallia/Regione Marche, ASL Reggio Emilia/Regione Emilia Romagna), l’Agenzia Regionale Sanitaria Toscana, il Cergas Università Bocconi, l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e alcuni esperti in epidemiologia e programmazione sanitaria (Vedi http://www.ccmnetwork.it/imgs/C_27_MAIN_progetto_404_listaFile_List11_itemName_0_file.pdf)

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