Capitolo del Manuale per Operatori di Sanità Pubblica “Governare l’Assistenza Primaria”

Autori: Carlo Signorelli, Paola Camia, Alessia Miduri

Indice del capitolo:

• Introduzione
• Prevenzione e monitoraggio delle malattie infettive
  • La Prevenzione in campo vaccinale
  • Le campagne vaccinali nell’adulto
  • I programmi vaccinali dell’età evolutiva
  • Il monitoraggio delle malattie infettive
• Prevenzione e monitoraggio delle malattie croniche non trasmissibili
  • Strategie di Comunità
  • Strategie basate sull’individuo
  • Screening oncologici
• Acronimi
• Bibliografia
• Spazio discussione

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Introduzione

Una pianificazione strategica che consenta di promuovere la salute per tutti i cittadini e prevenire o ritardare l’insorgenza delle malattie deve favorire l’applicazione dei principi di Sanità Pubblica ai differenti livelli ed in particolare nell’ambito del sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria di base e della fornitura di prestazioni di prevenzione specialistica. Risulta pertanto fondamentale la programmazione e l’esecuzione di azioni sinergiche e coordinate con tutti gli attori interessati e con l’insostituibile azione di governance svolta a livello regionale e nell’ambito dei Dipartimenti di prevenzione delle ASL così come previsto dal Piano Nazionale di Prevenzione vigente.

In linea con l’indirizzo internazionale di svilupparepolitiche della tutela di salute trasversali ed integrate tra differenti settori sono stati emanati i Piani Nazionali della Prevenzione (PNP), strumenti fondamentali di pianificazione a livello nazionale, i Piani Nazionali di settore (Tabella 1) e dal maggio 2007 il programma interministeriale “Guadagnare Salute. Rendere facili le scelte salutari”.

In particolare, nell’ottica della promozione di un completo benessere psicofisico della popolazione l’ultimo PNP 2014-2018 individua una serie di obiettivi prioritari (macrobiettivi) per rafforzare e confermare il patrimonio di pratiche preventive da proporre attivamente alla popolazione e al singolo individuo, dove per prevenzione attiva s’intende “l’insieme di interventi, sia di prevenzione primaria che secondaria, offerti alla popolazione o a gruppi a rischio, per malattie di rilevanza sociale, che vedono un coinvolgimento integrato dei vari soggetti del SSN”. Questo determina un cambiamento culturale nella concezione stessa di prevenzione, non solamente per quanto riguarda le modalità erogative degli interventi proposti, quanto soprattutto rispetto al rapporto con il paziente che diventa parte attiva del proprio percorso e pertanto va sostenuto, responsabilizzato, educato e formato al fine di sfruttare al massimo le risorse personali in un processo di “empowerment”.

Gli obiettivi individuati, inoltre, recepiscono ed incorporano nel nuovo PNP le strategie preventive sottoscritte a livello internazionale dall’OMS (Gaining Health 2006, Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020, WHO-Europe Action Plan 2012-2016, Health 2020) e si armonizzano con gli obiettivi contenuti nei Piani Nazionali di settore, oltre che con gli adempimenti previsti dal quadro normativo. Richiamando le indicazioni dell’OMS, viene proposto un approccio di promozione della salute e di prevenzione primaria e secondaria che tenga conto dei diversi determinanti di salute, si rivolga a tutte le fasce d’età e non ad un unico target di persone (es. le fasce giovanili o i grandi anziani), venga erogato in diversi contesti (scuole, ambienti di lavoro, comunità locali, servizio sanitario) e sia intersettoriale alle politiche (educative, sociali, di pianificazione urbana, dei trasporti, dell’agricoltura, ecc.), coinvolgendo tutti i livelli interessati, dai responsabili politici, alle comunità locali.

Secondo alcuni autori (Muzzi, Panà 2009), favorire in Italia lo sviluppo di un modello integrato di Assistenza Primaria e Sanità Pubblica orientato al benessere delle comunità, ovvero di community-oriented primary care model, è nodale per guidare iniziative che sviluppino strategie complessive di promozione della salute e di prevenzione, superando la netta divisione delle attività preventive e curative ancora presenti in parte nel SSN. Si tratta di coniugare, da un lato, l’esperienza dei Dipartimenti di Prevenzione nel ricercare e controllare le condizioni di rischio ambientale ed individuale, costruire reti di collegamento fra differenti stakeholders, sviluppare strumenti di educazione sanitaria e promozione della salute, e di favorire, dall’altro, il potenziale preventivo legato all’attività dei MMG e PLS.

Grazie al rapporto di continuità con l’assistito e la famiglia, MMG e PLS rappresentano un punto di riferimento per il cittadino, hanno una visione globale del paziente e dei suoi bisogni, sono in grado di intercettare i soggetti con fattori di rischio socio-sanitari e di intervenire precocemente mediante l’informazione, l’educazione e la motivazione al cambiamento. Nel contempo, i MMG e i PLS svolgono un ruolo strategico nel governo della domanda, di continuità all’interno dei percorsi di cura e di raccordo nei confronti degli operatori sia sociali che sanitari impegnati negli ambiti dell’Assistenza Primaria, Assistenza Specialistica e Sanità Pubblica. In relazione a ciò, l’attenzione dell’OMS torna oggi dopo diversi anni da Alma Ata a sottolineare l’importanza di rafforzare il ruolo dell’Assistenza Primaria all’interno di una rete multisettoriale e muticompetente per incentivare le politiche di promozione della salute e prevenzione attiva delle patologie, contrastando il trend attuale di centralità delle strutture ospedaliere e frammentazione e verticalizzazione di un’assistenza basata principalmente sulla patologia più che sul paziente (person-centred).

Estesi e più frequenti interventi di prevenzione primaria e secondaria divengono sempre maggiormente necessari sia per assicurare la protezione della popolazione e controllare il rischio di emergenza e/o riemergenza di malattie infettive, mantenendo elevato l’impegno sulla loro prevenzione, aumentando i livelli di copertura vaccinale, identificando precocemente i casi di malattia per ridurre complicanze ed esiti ed attuando eventuali interventi di contenimento in caso di focolai epidemici, sia in relazione ai cambiamenti epidemiologici e sociali per mantenere i pazienti in condizione di livelli di salute buoni o accettabili e ridurre le ospedalizzazioni, l’invalidità e la disabilità che insorgono con l’avanzare dell’età del paziente, promuovendo l’adozione di stili di vita sani e l’adesione ai programmi di screening.

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Prevenzione e monitoraggio delle malattie infettive

La Prevenzione in campo vaccinale

Le strategie vaccinali per raggiungere uniformità di accesso e coperture su tutto il territorio nazionale sono delineate nell’ultimo PNP 2014-2018, nei precedenti Piani Nazionali della Prevenzione Vaccinale (PNPV) e nella bozza finale (in discussione all’atto della stesura di questo capitolo) del Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale 2016-2018. L’orientamento attuale è quello di favorire, anche in campo vaccinale, interventi di prevenzione attiva, sostenendo il passaggio da una medicina d’attesa ad una medicina d’iniziativa attraverso un approccio multidisciplinare che promuova l’adesione consapevole del cittadino.

Alcune criticità per raggiungere gli obiettivi prefissati sono rappresentate dalle difficoltà organizzative di garantire un’offerta attiva omogenea delle vaccinazioni, coinvolgendo sia fasce della popolazione con problematiche sociali, condizioni di povertà, deprivazione sociale e conseguente scarso accesso ai servizi socio-sanitari che soggetti a rischio di sviluppare la malattia ed eventuali complicanze per patologia, età o condizioni di riduzione delle difese immunitarie. Vi è, inoltre, la necessità di diffondere a tutti gli operatori sanitari una cultura della gestione degli eventi avversi, sia per la sicurezza della popolazione sia per evitare strumentalizzazioni in un contesto storico in cui è indispensabile il rilancio delle vaccinazioni, non solo nell’ambito pediatrico ma anche in quello della medicina generale. Uno studio condotto nel 2013 (Signorelli, 2013) ha mostrato come vi sia una grande eterogeneità sia a livello regionale che locale nei modelli organizzativi e nella gestione dei servizi vaccinali, strumenti essenziali per mantenere un’adeguata copertura vaccinale. In particolare, lo studio effettuato su un campione di 125 su 158 ASL evidenziava come fosse ancora carente la completa informatizzazione per la gestione del primo appuntamento e per richiami pediatrici, l’anagrafe vaccinale e la raccolta anamnestica. Risultavano ancora scarsi il coinvolgimento dei MMG e PLS per le campagne di sensibilizzazione alle famiglie, così come la promozione di corsi di formazione per gli operatori, in particolare quelli sulla comunicazione.

Per perseguire la diffusione della cultura vaccinale si ritiene necessario pertanto un coinvolgimento di diversi settori, compreso il mondo scientifico, el’adozione di un approccio coordinato, coeso e multidisciplinare, anche al fine di fronteggiare le diverse problematiche correlate ai programmi di immunizzazione.

Il «Calendario vaccinale per la vita» (Figura 1), elaborato nel 2012, grazie alla collaborazione tra società scientifiche del settore (Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica-S.It.I., Società Italiana di Pediatria-SIP) e le principali federazioni sindacali nell’ambito delle cure primarie (Federazione Italiana Medici Pediatri-FIMP, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale-FIMMG) rappresenta, in quest’ottica, un ottimo esempio per operatori di diversa estrazione culturale e pazienti per diffondere un’informazione consapevole sulle strategie vaccinali. In aggiunta, ulteriori iniziative volte a incentivare la formazione e l’aggiornamento per tutti gli operatori sanitari, compresi MMG e PLS, tramite audit o corsi di formazione continua (ECM) hanno dimostrato essere utili per diffondere non solo una conoscenza delle più recenti indicazioni in campo vaccinale in età adulta e pediatrica, ma anche delle modalità di informazione del paziente e di gestione del fenomeno di “vaccine hesitancy”.Adeguatamente preparato in tal senso, è necessario che il MMG/PLS intraprenda a sua volta una corretta formazione dei propri assistiti, facendosi egli stesso promotore della vaccinazione, fornendo le informazioni necessarie riguardo l’offerta vaccinale, evidenziando come il rapporto rischio/benefici relativo ai vaccini dimostri la loro grande utilità e responsabilizzando i genitoririspetto alle vaccinazioni dell’infanzia.

Per favorire ciò, in Italia sono state sviluppate esperienze di programmi “Pay for Performance” (Castaldi, 2011) che valutano mediante l’utilizzo di indicatori di performance i medici con i migliori risultati (Maciocco, 2016), ai quali attribuire incentivi finanziari per le prestazioni svolte.

In caso di emergenze infettive, inoltre, sono state attuate esperienze di interventi intersettoriali con una forte collaborazione tra MMG/PLS e Dipartimenti di Sanità Pubblica volti ad ampliare l’offerta vaccinale con la possibilità di esecuzione della stessa anche presso gli ambulatori della medicina generalista. Un esempio in tal senso è stato il caso dell’epidemia di meningite in Toscana iniziata nel corso del 2015 e proseguita anche l’anno successivo, per cui la vaccinazione antimeningococco C è stata resa disponibile presso i servizi vaccinali pubblici territoriali (Servizi di Igiene Pubblica e Distrettuale), gli ambulatori di MMG e PLS, secondo le modalità organizzative in atto nelle singole Aziende USL. Infine, un’importante criticità da affrontare nel percorso d’integrazione è l’attuale mancanza di collegamento tra MMG/PDF e i Servizi Vaccinali per cui non è possibile avere una realistica fotografia della situazione vaccinale dei cittadini, per risolvere la quale sarebbe auspicabile l’estensione su tutto il territorio nazionale delle anagrafi vaccinali informatizzate direttamente collegati ai programmi in uso negli ambulatori dei medici curanti.

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Le campagne vaccinali nell’adulto

Il ruolo del MMG si esplicita, in relazione alle vaccinazioni dell’adulto, nell’identificazione dei soggetti a rischio per determinate patologie infettive, verso cui promuovere attivamente le vaccinazioni, tenendo conto delle differenti condizioni fisiologiche e patologiche, della presenza di comorbosità, della fascia d’età, delle condizioni socio-economiche e di eventuali preconcetti collegati con la vaccinazione.

Tra i compiti della medicina generale rientra, come stabilito nell’Accordo Collettivo Nazionale (ACN2006-2009, artt. 45 e 59 bis), l’adesione alla campagna di vaccinazione antinfluenzale promossa ed organizzata dalla Regione e/o dall’Azienda Sanitaria, con l’obbligo di effettuazione della stessa e di rendicontazione periodica delle prestazioni eseguite, cui fa seguito la remunerazione prevista dall’ACN. Ogni anno la vaccinazione antinfluenzale è offerta a categorie di persone identificate da una Circolare Ministeriale, tra cui tutti i soggetti ≥ a 65 anni. Il MMG, in collaborazione ai servizi vaccinali dell’ASL è tenuto a fornire attivamente e gratuitamente la vaccinazione con modalità predefinite (fasce d’orario organizzate nel periodo ottobre-dicembre).  

Nella popolazione adulta è raccomandata anche l’offerta attiva della vaccinazione contro Pneumococco ed Herpes Zoster con l’auspicio di ampliare nei prossimi anni la coorte di soggetti a cui indirizzare tale offerta. Il suggerimento delle società scientifiche è quello di cogliere la somministrazione del vaccino antinfluenzale come momento di informazione e offerta attiva anche per questi due vaccini data la stessa fascia di popolazione target. Nello specifico, gli obiettivi previsti dal PNPV 2016-2018 sono quelli di garantire un’offerta attiva e gratuita della vaccinazione antipneumococcica e anti Herpes Zosternella popolazione di ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio (con l’obiettivo minimo perseguibile di una copertura del 75% e ottimale del 95% per la prima e del 50% come obiettivo minimo perseguibile e del 75% come obiettivo ottimale per la seconda); inoltre, si propone l’offerta attiva della vaccinazione contro Herpes Zoster nei soggetti a rischio a partire dai 50 anni di età. Nel soggetto adulto, inoltre, è raccomandato un richiamo periodico (ogni 10 anni) della vaccinazione difterite-tetano-pertosse e la verifica nei soggetti suscettibili dello stato immunitario per morbillo, rosolia, parotite e varicella; la somministrazione del vaccino gratuita è possibile presso i servizi vaccinali dell’ASL di riferimento. Particolare attenzione infine deve essere posta nelle donne in età fertile per le quali in previsione di una possibile gravidanza è raccomandata la protezione nei confronti di alcune patologie, in particolare: morbillo-parotite-rosolia, varicella e influenza; anche in questo caso il MMG dovrebbe promuovere attivamente tali vaccinazioni assieme alla collaborazione dei Servizi Vaccinali e dello specialista medico ginecologo.

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I programmi vaccinali dell’età evolutiva

Lo scetticismo nei confronti delle vaccinazioni prende il nome di “Vaccine Hesitancy” o “Esitazione Vaccinale”, definito dall’OMS come “ritardo nell’adesione o rifiuto della vaccinazione, nonostante la disponibilità di servizi vaccinali”.Tale fenomeno è cresciuto negli ultimi anni, aumentando la diffidenza dei genitori verso le vaccinazioni, che non vengono più percepite come strumento di protezione, ma come fonte di rischi, per cui spesso i genitori arrivano a decidere di non vaccinare totalmente o in parte i loro figli con conseguente calo delle coperture vaccinali. L’esitazione vaccinale, nonostante esista dalla nascita delle prime campagne vaccinali, attualmente è sostenuta e amplificata dalla facilità con cui si possono reperire le informazioni, anche non scientificamente validate, sul web e dalla nascita dei movimenti anti-vaccinatori.

Il calo delle coperture ha portato negli ultimi anni ad avere un aumento di epidemie: secondo i dati del Sistema di Sorveglianza Integrata Morbillo e Rosolia in Italia son stati segnalati 255 casi di morbillo nel 2015, anno nel quale era prevista dai piani dell’OMS l’eradicazione, e 434 nei primi sei mesi del 2016 con focolai epidemici in alcune Regioni.Questo dato esemplificativo pone sempre più l’accento sull’importanza di una corretta informazione dei pazienti, e in questo caso dei genitori, relativamente al rapporto rischi-benefici legati alle vaccinazioni.

La somministrazione delle vaccinazioni in età pediatrica presso i servizi vaccinali deve essere pertanto, oggi più che mai, accompagnata da un’adeguata preparazione dei genitori da parte del PLS, il qualecogliendo l’occasione dei bilanci di salute potrebbe consegnare, promuovere e spiegare il Calendario Vaccinale (Figura 1).In quest’ottica, sarebbe indicato che il PLS avesse momenti dedicati al colloquio, rendendo consapevoli i genitori dei rischi legati all’infezione naturale ed al tempo stesso dei possibili ma lievi effetti collaterali dovuti alla vaccinazione. Strumenti a disposizione del PLS per fornire una corretta informazione ai genitori sono rappresentati dai riferimenti di fonti scientificamente valide, a cui attingere in caso di dubbi, quali i siti del Ministero della Salute, dell’Istituto Superiore di Sanità, della Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva, della Società Italiana di Pediatria.Inoltre, si ritiene importante l’attuazione di progetti pilota negli anni futuri volti ad ampliare il coinvolgimento dei PLS anche nell’esecuzione stessa delle vaccinazioni: un esempio in essere è la vaccinazione antinfluenzale per la quale, come riportato nell’ACN della categoria, tra i compiti del PLS rientra l’adesione ai programmi di vaccinazione antinfluenzale rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse ed organizzate dalla Regione e/o dalle Aziende.

Per contrastare la suddetta Vaccine Hesitancy infine, le Regioni stanno cercando di adottare diverse strategie: un esempio è la Regione Veneto che ha sospeso l’obbligatorietà delle vaccinazioni per tutti i nuovi nati a partire dal 1° gennaio 2008 col fine di incrementare la “cultura vaccinale” e l’adesione anche alle vaccinazioni raccomandate. Come si evince dalla Legge Regionale n. 7 del 23 marzo 2007: “Per la fondamentale attività di prevenzione rappresentata dalle vaccinazioni sarebbe infatti preferibile favorire l’informazione e la persuasione, piuttosto che l’imposizione legale: infatti la prevenzione oggi dovrebbe essere intesa come opportunità di salute e partecipazione informata, consapevole e convinta della popolazione”. In Veneto è stato possibile attuare tale misura in seguitoal raggiungimento di elevate coperture vaccinali, di adeguate capacità organizzative grazie all’ottima collaborazione tra Servizi Vaccinali delle Aziende ULSS e PLS attraverso l’attivazione di Piani operativi specifici.

Politiche differenti ha adottato la Regione Emilia Romagna nella quale è diventato progetto di legge l’ammissione ai nidi pubblici solo per i bambini che avranno rispettato gli obblighi vaccinali per difterite, tetano, poliomielite ed epatite B.

Figura 1 – Il Calendario Vaccinale per la Vita elaborato da SItI, FIIMMG, FIMP e SIP (versione anno 2014)

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Il monitoraggio delle malattie infettive

La collaborazione tra i servizi di Sanità Pubblica e la medicina generale assume oggi particolare rilievo in relazione alle patologie considerate emergenti e riemergenti, quali zoonosi (Coronavirus, pandemie influenzali, ecc.), arbovirosi (Zika virus, West-Nile, Chikungunya, Dengue), tubercolosi, HIV o alle patologie diffusive con coperture vaccinali in calo, quali morbillo, rosolia, parotite, pertosse o che presentano i caratteri di gestione di emergenze sanitarie infettive. L’importanza di una tempestiva segnalazione permette ai Servizi di Igiene Pubblica delle ASL di effettuare le indagini epidemiologiche previste per legge e verificare la sussistenza di eventuali epidemie in corso.

La sorveglianza delle malattie infettive è attuata attraverso il Sistema Informativo delle MalattieInfettive (SIMI), definito con il DM 15 dicembre 1990 e successivamente modificato con il DM 29 luglio 1998. Il sistema si basa sulla segnalazione mediante notifica da parte del medico che ha in cura l’assistito e/o che viene a conoscenza nell’esercizio della sua professione di un caso di malattia infettiva e diffusiva, sia essa reale o sospetta. Il medico effettua la segnalazione all’ASL di competenza compilando un modulo regionale che riporta informazioni riguardanti il paziente, gli eventuali accertamenti diagnostici svolti e altri dati relativi alla patologia. L’obbligo di notifica esiste per 47 malattie infettive classificate in 5 classi; le classi si differenziano in base alle informazioni da raccogliere e alla tempestività di invio dei dati e risponde anche a criteri di rilevanza epidemiologica e a esigenze differenziate di profilassi (Tabella 2).

In tale contesto è utile la collaborazione del medico di famiglia col personale dei Dipartimenti di Prevenzione al fine di identificare i probabili contatti e indirizzarli alla sede ASL di riferimento per eventuali controlli e profilassi, nonché di educare i propri assistiti sulle misure preventive da adottare, siano esse di tipo comportamentale o ambientale. L’importanza della collaborazione del MMG sottolinea ancora una volta il suo ruolo nella tutela della salute della collettività nel controllo delle patologie infettive e, qualora la patologia assumesse il carattere della cronicità, nel supportare adeguatamente il paziente nel percorso di cura. Occorre tuttavia sottolineare come la pratica della notificazione, con l’esclusione delle malattie più gravi e dei fenomeni epidemici, sia largamente disattesa al di fuori delle realtà ospedaliere per mancanza di cultura, disinteresse e scarse incentivazioni.

Infine MMG e PLS collaborano con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), il Centro Interuniversitario per la Ricerca sull’Influenza (CIRI), i laboratori periferici e gli Assessorati della Regione all’interno della rete InfluNet coordinata dal Ministero della Salute nell’ambito della sorveglianza epidemiologica e virologica dell’influenza. In tale contesto, sono chiamati a svolgere il ruolo di medici sentinella col fine di raccogliere annualmente i dati sulla stagione influenzale necessari per l’implementazione dei vaccini degli anni successivi.

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Prevenzione e monitoraggio delle malattie croniche non trasmissibili

La ricerca scientifica ha dimostrato come le malattie croniche non trasmissibili (MCNT) causino l’86% dei decessi in Europa e il 77% della perdita di anni di vita in buona salute (OMS 2015) e abbiano un’eziologia multifattoriale, fortemente correlata a fattori di rischio comportamentali non salutari, modificabili e influenzati anche dal contesto economico, sociale e ambientale (alimentazione scorretta, consumo eccessivo di alcol, abuso di sostanze, sedentarietà, fumo). Unitamente, ed in parte conseguentemente a questi, vi sono anche fattori di rischio intermedi, in parte ancora reversibili, rappresentati da sovrappeso, obesità, ipertensione, dislipidemie, iperglicemia, lesioni precancerose e cancerose iniziali.Al fine di ridurne il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità, le linee operative proposte in documenti nazionali ed internazionali si concretizzano ininterventi rivolti alle comunità (strategie di popolazione) ed interventi personalizzati sul singolo assistito.

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Strategie di Comunità

Gli strumenti a disposizione della Sanità Pubblica per agire sulle comunità sono in primis rappresentati dalle sorveglianze di popolazione capaci di fornire dati affidabili sullo stato di salute della popolazione e sulla diffusione delle misure di prevenzione, di monitorare i progressi ottenuti con gli interventi attuati, di modificare gli interventi a seconda delle criticità riscontrate e di aggiornare le policy adottate. Le Regioni hanno testato e sviluppato negli anni sistemi di sorveglianza specifici per età (Okkio alla salute, HBSC, Passi e Passi d’Argento), a partire dalla prima infanzia ed adolescenza in cui si instaurano i primi comportamenti non salutari, arrivando a monitorare le caratteristiche e i comportamenti della popolazione anziana maggiormente fragile e a rischio di decadimento cognitivo e inattività fisica. La diffusione di queste informazioni e la costruzione di sistemi di sorveglianza informatizzati a livello territoriale che raccolgano informazioni sui fattori di rischio sia comportamentali che intermedi con riferimento a tutte le fasce d’età della popolazione assistita, in stretta collaborazione con la medicina generale, è essenziale per arrivare ad avere un’alta percentuale di soggetti sorvegliati e conoscere in modo puntuale le dimensioni del problema per poter progettare e sviluppare attività preventive all’interno delle comunità. Attualmente le rilevazioni dei parametri sullo stile di vita nelle cartelle dei MMG sono ancora basse e disomogenee, mancano dotazioni di strumenti e di modalità standard per la corretta e uniforme rilevazione dei dati (bilance, statimetri, cartelle cliniche informatizzate) ed è attivato in maniera non uniforme sul territorio nazionale il “Progetto Salute Infanzia”, che prevede l’accordo con i PLS per la redazione di almenocinque bilanci di salute (esame fisico; misurazione peso, altezza, circonferenza cranica; valutazione psicomotoria, sensoriale e del linguaggio) da eseguirsi tra gli zero e sei anni del bambino.

Rispetto all’approccio preventivo di comunità il ruolo della medicina generale non si esaurisce solamente nel favorire la raccolta dei dati, ma nell’utilizzarli per promuovere la partecipazione degli assistiti a rischio alle iniziative che trasversalmente vengono realizzate a livello locale nei diversi ambiti (educativo, sociale, ambientale, politico, etc.) e che possono prevedere un ruolo attivo da parte del MMG o del PLS. Tra questi si citano, a titolo esemplificativo, i percorsi di accompagnamento alla nascita e alle prime fasi di vita del bambino, in particolare nel divezzamento; i progetti scolastici sulla corretta alimentazione per la rilevazione degli errori alimentari più comuni; le esperienze dei gruppi di cammino; gli incontri di empowerment realizzati all’interno delle Case della Salute in cui si trattano temi come i comportamenti corretti per la propria salute; la promozione dell’invecchiamento attivo mediante la costituzione di gruppi per una ginnastica orientata al rinforzo muscolare e al miglioramento dell’equilibrio; la creazione di spazi pubblici a misura di anziano per promuovere il mantenimento dell’autonomia e la riduzione dell’isolamento.

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Strategie basate sull’individuo

Parallelamente alle strategie di prevenzione rivolte alla comunità, la medicina di famiglia ha un ruolo cardine sul singolo individuo che presenta fattori di rischio comportamentali e intermedi e che necessita di un monitoraggio periodico, a seconda dei livelli di rischio, di parametri chiave quali pressione arteriosa, parametri antropometrici, glicemia, colesterolemia e dislipidemie.Un’occasione per la valutazione di tali parametri si può configurare ad esempio nella richiesta da parte dell’assistito stesso del rilascio di certificato medico per pratica sportiva, il quale rientra tra i compiti del medico curante.

Un’esperienza interessante a livello nazionale per la valutazione individuale e complessiva del rischio cardiovascolare è rappresentata dal Progetto CUORE, realizzato in collaborazione con l’ISS. Il progetto, partito nel 1998, ha visto l’attivazione del Registro nazionale degli eventi coronarici e cerebrovascolari, la costituzione dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC), la realizzazione della Carta del Rischio Cardiovascolare e del software di valutazione del punteggio di rischio, la realizzazione di un piano di formazione per i MMG. Quest’ultima è stata avviata nel 2005, interessando progressivamente tutte le Regioni con un numero sempre maggiore di medici che partecipano alla raccolta dati sul rischio cardiovascolare nell’ambito dell’OEC. La Carta del Rischio Cardiovascolare è uno strumento che permette di stimare la probabilità di un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, considerando come fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. È utilizzabile per donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari e non può essere applicata per valori estremi dei fattori di rischio. È consigliata una valutazione ogni cinque anni per persone a basso rischio cardiovascolare (<5%), ogni anno per persone da tenere sotto controllo attraverso stile di vita sano (5-20%), ogni sei mesi per persone a elevato rischio cardiovascolare (>20%).

Il perseguimento e il consolidamento dei cambiamenti nello stile di vita dei propri assistiti è un compito moltocomplesso e sicuramente più difficoltoso rispetto alla prescrizione di un trattamento farmacologico, poiché necessita di un approccio comunicativo e relazionale da parte del medico. In questo ambito, il principale problema operativo diventa lo strumento da utilizzare per motivare i pazienti a modificare il proprio stile di vita, valorizzando le risorse personali. Il semplice consiglio da parte del medico di ridurre il peso, di smettere di fumare o di svolgere attività fisica non sortisce spesso alcun effetto pratico nei pazienti con patologia cronica e, ancora meno, nei pazienti asintomatici. La modificazione di uno stile di vita implica, infatti, un cambiamento profondo: si tratta di agire su comportamenti radicatisi nell’arco di anni; da qui l’importanza di intervenire il più precocemente possibile già dall’età evolutiva, e dove un ruolo importante è giocato dalla complessità dell’individuo, ivi compresi i suoi bisogni emozionali. In quest’ottica, in alcuni territori si è sperimentato l’utilizzo di alcuni strumenti appositamente progettati e realizzati per l’attività del MMG, quali ricettari per la prescrizione di stili di vita in analogia ai ricettari per la prescrizione farmacologica indicando il problema clinico da trattare, l’obiettivo terapeutico da raggiungere, la posologia e la modalità di “assunzione” della prescrizione terapeutica (Lonati, 2008). La ricetta si configura come un patto terapeutico tra medico e assistito, il quale firma in calce la richiesta e, reso edotto e protagonista della gestione della propria condizione morbosa, si impegna a rispettare la prescrizione. Il percorso di formazione dei medici prescrittori di stili di vita è stato, inoltre, accompagnato dalla redazione di un Manuale contenente elementi informativi teorici per il medico rispetto ad aderenza alla terapia, relazione e comunicazione con l’assistito, ma anche suggerimenti pratici per stimolare l’impegno del paziente a seguire le prescrizioni.

Ulteriori aiuti per i medici di famiglia possono derivare dall’approfondimento delle tecniche di Counselling motivazionale breve, adatto al setting ambulatoriale e appositamente sviluppato per adattarsi a situazioni in cui il tempo a disposizione per l’incontro è breve (criticità saliente nell’ambulatorio della Medicina Generale), attraverso corsi di formazione specifici, eventualmente incentivati con l’accreditamento sottoforma di corsi di formazione continua (ECM). Le criticità che possono sussistere relative all’organizzazione del lavoro quotidiano nell’ambulatorio del MMG sono sempre legate alla numerosità dei pazienti: in media ogni MMG con 1500 assistibili ha circa 1000 pazienti da valutare, ognuno dei quali richiederebbe un tempo minimo di 15 minuti ogni volta, con una previsione del 30% di soggetti valutabili nell’arco di tre anni.

Infine, gli interventi di promozione della salute e prevenzione primaria attuati dal medico curante possono prevedere un coinvolgimento di altre figure professionali quali psicologo, dietista, specialista in scienze motorie per consentire al paziente di impadronirsi progressivamente di una serie di competenze ed abilità che gli consentano di gestire ed autoregolare il proprio stile di vita.

L’integrazione con altre componenti sanitarie e sociali è parimente importante per quanto attiene le attività di prevenzione secondaria. Lo strumento principale che il medico curante possiede per permettere di prevenire la progressione delle malattie cronico-degenerative verso gli stadi più avanzati risiede nell’attivazione di percorsi terapeutico-assistenziali integrati e trasversali, avviati in molte regioni italiane rispetto alle principali patologie croniche (BPCO, diabete, insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco,..). Un esempio consolidato in questo senso è rappresentato dal programma di “gestione integrata del diabete mellito di tipo 2”, avviato nel 2003 in Regione Emilia-Romagna in cui il protocollo di cura individua compiti e responsabilità del MMG, del diabetologo e degli altri specialisti di settore (Tabella 3). Nello specifico, il MMG individua i pazienti a rischio da inviare alla Struttura Diabetologica (SD). La SD inquadra puntualmente la situazione clinica del paziente e decide se è più opportuna la presa in carico da parte della sola SD (pazienti con grave instabilità metabolica, complicanze croniche in fase evolutiva, diabete in gravidanza) o se il paziente può essere arruolato nel percorso di gestione integrata tra MMG e SD (pazienti in buon controllo glicemico e complicanze di grado lieve). In quest’ultimo caso, il percorso prevede un pacchetto prestazionale di visite ed esami richiesti dal MMG secondo scadenze periodiche:

• Ogni tre mesi: dosaggio di glicemia, controllo del peso e della pressione
• Ogni sei mesi: dosaggio dell’emoglobina glicosilata
• Una volta all’anno: esami del sangue orientati alla patologia diabetica
• Ogni uno o due anni: visita oculistica con esame oftalmoscopico, visita cardiologica con ECG, visita presso la SD.

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 Screening oncologici

Le campagne di screening per le patologie tumorali di grande rilevanza epidemiologica sono state incluse nei LEA (DPCM 29 novembre 2001) come iniziative di prevenzione attiva rivolte alla popolazione generale, da garantire in tutto il territorio italiano con l’obiettivo di ridurne la mortalità causa specifica. In particolare, i programmi di screening si sono dimostrati efficaci nel cambiare la storia naturale dei tumori della mammella (mammografia ogni due anni, per le donne tra 50 e 69 anni), della cervice uterina (esame citologico cervico-vaginale ogni tre anni, per le donne tra 25 e 64 anni) e del colon retto (ricerca sangue occulto nelle feci ogni 2 anni per le donne e gli uomini tra i 50 e i 69 anni), evitando l’insorgenza del tumore o consentendo di effettuare interventi poco invasivi e non distruttivi grazie ad una diagnosi precoce. L’attivazione di programmi di screening per questi tre tumori è quindi sostenuta sia a livello nazionale che internazionale.

Si stima che ogni MMG abbia tra i suoi assistiti circa 400 donne tra 50 e 80 anni da sottoporre a mammografia, circa 600 donne tra 25 e 64 anni da sottoporre a esame citologico cervico-vaginale (o dove già introdotto all’innovativo test primario HPV-DNA) e circa 650 pazienti tra 50 e 80 anni da sottoporre alla ricerca di sangue occulto nelle feci. Rispetto a questi pazienti il MMG svolge un importante compito di educazione ed informazione sull’opportunità di sottoporsi agli screening previsti a livello nazionale e regionale, dirimendo gli eventuali dubbi e stimolando l’adesione agli inviti. Il ruolo strategico del MMG in questo caso consente di diminuire, da un lato, i casi di screening opportunistico orientando le persone verso i programmi di screening secondo le cadenze stabilite e, dall’altro, di individuare i pazienti che sulla base dei fattori di rischio e dei sintomi manifestati necessitano di essere avviati ad un percorso diagnostico precoce per ipotesi di patologia neoplastica. Egli, inoltre, in qualità di medico curante di fiducia dell’assistito è a conoscenza dell’anamnesi familiare del paziente e può agire inviandolo ad interventi mirati per la prevenzione delle patologie oncologiche ad impronta genetica (ad esempio ricerca di mutazioni BRCA 1 e 2 per la prevenzione del tumore alla mammella). Infine, in caso di diagnosi positiva, segue il paziente durante tutto il percorso terapeutico monitorando l’aderenza a terapia e gestendo degli effetti collaterali.

Al fine di diminuire ulteriormente i decessi attribuibili a patologie tumorali, è favorita a tutti i livelli del SSN (nazionale, regionale, locale) l’integrazione delle politiche di prevenzione primaria e secondaria con gli interventi di prevenzione terziaria, per la riduzione delle complicanze e delle recidive di malattia. Le linee strategiche previste in questo ambito dall’ultimo PNP sono coerenti con le aree di interesse, identificate all’interno del Piano Sanitario Nazionale 2010-2012 e del Documento tecnico di indirizzo 2011-2013 per ridurre il carico di malattia del cancro (Ministero della Salute). In particolare, il documento pone come obiettivo la creazione di percorsi integrati tra assistenza ospedaliera e territoriale con il coinvolgimento dei MMG, l’implementazione dell’assistenza domiciliare e l’integrazione dell’attività specialistica ambulatoriale; l’uso costo-efficace delle risorse di sistema e l’adeguamento tecnologico verso metodologie sempre più efficaci.

Il coinvolgimento del MMG nei percorsi integrati di gestione della patologia oncologica, secondo quanto stabilito, si auspica debba avvenire a più livelli:

• coinvolgimento del MMG nella rete oncologica;
• coinvolgimento del MMG negli interventi di counselling sulla lotta ai principali agenti causali delle neoplasie e sui comportamenti positivi per ridurre il rischio;
• integrazione delle attività del MMG per la diagnosi precoce di neoplasia;
• implementazione dell’assistenza domiciliare integrata con la partecipazione del MMG nella gestione delle patologie che non richiedano l’impegno dello specialista;
• partecipazione del MMG all’elaborazione di percorsi diagnostico terapeutici territoriali-ospedalieri;
• implementazione dell’utilizzo di linee guida specifiche e condivise da parte del MMG e del PLS.

Ulteriori linee di sviluppo sono rappresentate, infine, dalla costruzione di percorsi organizzati di screening per pazienti ad alto rischio eredo-familiare secondo un approccio definito come Public Health Genomics, secondo il quale è necessario integrare le varie professionalità, compreso il coinvolgimento della medicina generale, per costruire e gestire percorsi di diagnosi e cura per  malattie monogenetiche per le quali esistano in letteratura evidenza di efficacia e fattibilità. Una possibilità in tal senso è la realizzazione di percorsi basati sull’utilizzo presso lo studio del MMG di griglie di valutazione anamnestica dei familiari con carcinoma della mammella e dell’ovaio (punteggio finale derivante dai parametri delle linee guida NICE secondo il grado di parentela e l’età di insorgenza del tumore) e l’invio presso il centro di senologia di riferimento delle donne con punteggio aumentato per il calcolo del rischio relativo e la discussione degli eventuali interventi terapeutici.

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Acronimi

• ACN:Accordo Collettivo Nazionale
• ASL: Azienda Sanitaria Locale
• FIMP: Federazione Italiana Medici Pediatri
• FIMMG: Federazione Italiana Medici di Medicina Generale
• HBSC: Health Behaviour in School-aged Children – Comportamenti collegati alla salute in ragazzi di età scolare
• ISS: Istituto Superiore di Sanità
• MCV: Malattie Cerebrovascolari
• MMG: Medici di Medicina Generale
• MCNT: Malattie Croniche Non Trasmissibili
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
• PLS: Pediatri di Famiglia  
• PNP: Piano Nazionale della Prevenzione
• PNPV: Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale
• SD: Struttura Diabetologica
• SItI: Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
• SIP: Società Italiana di Pediatria
• SSN: Servizio Sanitario Nazionale

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Bibliografia

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• Regione Veneto. Legge Regionale n. 7 del 23 marzo 2007. Sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva. 2007.
• Salute 2020: un modello di politica europea a sostegno di un’azione trasversale al governo e alla società a favore della salute e del benessere. Ministero della salute. http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1819_allegato.pdf[Data ultimo accesso 02 Agosto 2016]
• Signorelli C, Ciorba V, Pezzetti F, Veronesi L, Manotti P, Camia P, Pasquarella CMI. Indagine nazionale sull’organizzazione dei servizi vaccinali pediatrici, ATTI della 46° Congresso Nazionale Società Italiana di Igiene SItI. Taormina, 17-20 ottobre 2013:15.41.
• Signorelli C. Igiene, epidemiologia, sanità pubblica – SEU, Roma. VI edizione 2011, pagg 1-829. ISBN 978-88-65150-46-7.
• SISAC – Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati. Accordo Collettivo Nazionale per la Disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale ai sensi dell’art. 8 del D.lgs. n. 502 del 1992 e successive modificazioni ed integrazioni. 2009.
• SISAC- Struttura Interregionale Servizi Convenzionati, Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici Pediatri Di Libera Scelta ai sensi dell’art. 8 del D.lgs. n. 502 del 1992 e successive modificazioni ed integrazioni. 2009.
• World Health Organization. The world health report 2008: primary health care now more than ever, 2008.

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