Capitolo del Manuale per Operatori di Sanità Pubblica “Governare l’Assistenza Primaria”
Autori: Paola Camia, Concetta Randazzo e Tarcisio Marinoni
Indice del capitolo:
- L’Assistenza Protesica ed Integrativa come strumento per favorire l’autonomia del paziente
- Classificazione delle forniture protesiche ed integrative
- Destinatari dell’assistenza protesica ed integrativa
- Iter di prescrizione, autorizzazione, fornitura e collaudo
- Nuovi LEA e nuovo Nomenclatore Tariffario 2016
- Il nuovo Nomenclatore Tariffario delle Protesi: principali novità introdotte
- Governo dell’Assistenza Protesica e Integrativa: semplificazione, appropriatezza ed integrazione nella rete dei servizi
- Acronimi
- Bibliografia
- Spazio discussione
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L’Assistenza Protesica ed Integrativa come strumento per favorire l’autonomia del paziente
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) garantisce tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) l’erogazione di protesi ed ausili al fine di favorire, attraverso interventi diretti, l’assistenza ed il recupero funzionale e sociale dei cittadini affetti da menomazioni e disabilità invalidanti, siano esse fisiche, psichiche o sensoriali.
Una visione più ampia e moderna dei concetti di “salute” e “disabilità” è stata fornita nel corso della 53° Assemblea della World Health Organization (WHO) il 22 maggio 2001 (risoluzione World Health Assembly – WHA 54.21). In quell’occasione, la disabilità è stata definita come una “esperienza umana universale, a volte permanente, a volte transitoria, sperimentabile in gradi diversi da ogni individuo nel corso della propria vita attraverso un cambiamento nella salute o nell’ambiente di riferimento”.
Superando il concetto di disabilità intesa come attributo della persona, la disabilità viene inquadrata come “una situazione, anche occasionale, determinata da un divario tra le capacità della persona e i fattori ambientali, tali da determinare restrizioni nella propria qualità di vita o nel pieno sviluppo delle sue potenzialità”.
I problemi della salute e della disabilità vengono visti, infatti, come due aspetti dello stesso fenomeno, intrinseci della condizione umana, dove ogni individuo, date le proprie condizioni di salute, può trovarsi nel presente o nel futuro in un ambiente con caratteristiche che possono limitare o restringere le proprie capacità funzionali e di partecipazione sociale. La disabilità è quindi intesa come la conseguenza o il risultato di una complessa interazione dinamica tra le condizioni di salute di un individuo (malattie, disturbi, lesioni, traumi, ecc.) e i fattori contestuali, personali e ambientali che rappresentano le circostanze in cui egli vive.
Questo concetto, che verrà ulteriormente approfondito nel capitolo 16, racchiude in sé la presenza di menomazioni, ovvero di una perdita o anomalia nella struttura del corpo o nella funzione fisiologica (comprese le funzioni mentali), le limitazioni dell’attività o le restrizioni della partecipazione nel coinvolgimento nelle situazioni di vita.
In quest’ottica, l’assistenza protesica ed integrativa, può essere considerata come quel processo di presa in carico che, rispetto al contesto di vita e ai fattori ambientali, contribuisce a progettare in modo mirato l’assistenza centrata sull’utente andando ad identificare i dispositivi maggiormente idonei per la persona menomata o disabile: una presa in carico quindi migliorabile con l’introduzione del concetto di compensazione funzionale di una disabilità e/o adattamento dell’ambiente alla diversa funzionalità dell’assistito. A tal fine, possiamo considerare i dispositivi forniti al paziente come fattori contestuali ambientali che, se scelti ed organizzati in modo appropriato all’interno di un progetto individuale di cura e riabilitazione, possono concorrere da un lato a ridurre o ad eliminare la disabilità e dall’altro ad adattare l’ambiente di vita al fine di favorire l’autonomia del paziente.
A fronte di una limitazione delle proprie risorse fisiche e delle abilità, l’autonomia è definita da alcuni autori (Aldrich R., 2000) come “il recupero di un nuovo equilibrio del paziente nel relazionarsi sia con sé stesso, le proprie aspettative e scelte di vita, che con gli altri, nel complesso della rete di relazioni umane che lo circonda, oltre che con l’adattamento all’ambiente in cui vive”.
In aggiunta, secondo l’International Standard Organization EN ISO 9999:2007, aggiornato nel 2011, qualsiasi dispositivo fornito a pazienti con menomazioni o disabilità deve perseguire una triplice finalità: miglioramento della partecipazione dell’individuo; protezione, sostegno, sviluppo, controllo o sostituzione di strutture corporee, funzioni corporee o attività; prevenzione di menomazioni, limitazioni nell’attività o riduzione/eliminazione di ostacoli alla partecipazione. Pertanto, l’assistenza protesica ed integrativa fornita al paziente può essere considerata in ultima analisi come uno strumento per assicurare un’assistenza che sia rivolta alla persona nel suo complesso, secondo modalità in linea con le esigenze di salute e di vita del cittadino assistito e dei suoi familiari garantendo da un lato un’informazione mirata ed un orientamento durante l’iter di prescrizione, autorizzazione ed erogazione dei dispositivi e dall’altro supportando quanto più possibile una vita indipendente.
Per consentire tale centralità dell’azione sul paziente è, infine, necessario coordinare ed integrare gli interventi clinici ed amministrativi e le relative competenze secondo un approccio di lavoro in team multiprofessionali, prestando particolare attenzione nel garantire i seguenti aspetti di fondamentale importanza:
- attenta e precisa valutazione del bisogno di vita indipendente della persona disabile;
- valutazione dell’ambiente di vita e delle caratteristiche architettoniche;
- valutazione delle risorse familiari, relazionali e dei soggetti coinvolti;
- addestramento al corretto utilizzo dell’ausilio, della manutenzione e verifica della sua efficacia.
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Classificazione delle forniture protesiche ed integrative
L’assistenza protesica ed integrativa attualmente erogabile nell’ambito del SSN è regolamentata dal Decreto Ministeriale (DM) 332 del 1999 (integrato dal DM 321/01), secondo il quale vengono messi a disposizione del cittadino quattro tipologie di dispositivi tecnici:
- gli ausili: strumenti, utensili o apparecchiature che permettono alla persona disabile di compiere atti non altrimenti eseguibili (ad es. carrozzina);
- le protesi: apparecchiature che sostituiscono una funzione assente del corpo (es. protesi d’arto);
- le ortesi: apparecchiature che aumentano, migliorano o controllano la funzionalità di una parte del corpo compromessa (ad es. apparecchi acustici);
- i presidi: dispositivi che aiutano a prevenire o curare determinate situazioni patologiche (ad es. catetere vescicale per la ritenzione o l’incontinenza urinaria; strisce reattive e lancette pungidito per l’automonitoraggio della glicemia).
Tuttavia l’evoluzione del concetto di disabilità e l’aumento di prevalenza delle malattie croniche ha determinato un incremento costante nel tempo di assistiti e una molteplicità di dispositivi sviluppati in risposta ai bisogni riscontrati, comportando conseguenze sul lato della domanda di assistenza protesica e integrativa. L’EN ISO 9999:2007 fornisce una classificazione dettagliata che tiene conto di tale evoluzione: rappresenta attualmente l’unico standard condiviso rispetto alla catalogazione dei dispositivi tecnici prodotti a livello internazionale ed è considerata un importante riferimento tecnico per le aziende e gli operatori interessati.
Infine, alcuni autori (Aldrich R., 2011) propongono modi differenti di classificare e suddividere gli ausili in tipologie, ciascuna delle quali è caratterizzata da differenti ruoli svolti dagli attori coinvolti. I dispositivi vengono così articolati in ausili che servono a:
- compensare limitazioni funzionali, restituendo la funzione lesa (protesici se sostituiscono una funzione assente oppure ortesici se compensano una funzione presente ma compromessa);
- compensare limitazioni nell’attività consentendo di svolgerla (adattativi);
- rimuovere barriere dell’ambiente (ambientali);
- render più sicuro e meno gravoso il compito della persona che assiste (assistenziali);
- sostenere funzioni vitali o prevenire l’insorgenza di complicanze secondarie (terapeutici);
- facilitare l’autonomia in presenza di disturbi della memoria, dell’attenzione e dell’apprendimento (cognitivi).
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Destinatari dell’assistenza protesica ed integrativa
I destinatari delle prestazioni di assistenza protesica, con danno permanente, per cui la protesizzazione garantisce un reale miglioramento delle autonomie, sono invalidi civili, di guerra e per servizio, privi della vista e sordomuti, nonché minori di 18 anni che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di una invalidità permanente. Hanno diritto alla fornitura anche i ricoverati in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, per i quali il medico responsabile dell’Unità Operativa certifichi la contestuale necessità e urgenza dell’applicazione di una protesi, di un’ortesi o di un ausilio prima della dimissione, per l’attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo, a fronte di una menomazione grave e permanente. Analogamente le persone che possiedono i requisiti (assistito affetto da una patologia che ne riduca di almeno il 34% la capacità lavorativa o l’autonomia) che attendono accertamento sanitario da parte della commissione medica dell’azienda sanitaria locale (Tabella 1).
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a |
(menomazioni accertate da commissioni mediche) |
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b |
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c |
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d |
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e |
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g |
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Qualora i dispositivi siano prescritti, per motivi di necessità e urgenza, nel corso di ricovero presso strutture sanitarie accreditate, pubbliche o private, ubicate fuori del territorio dell’azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito, la prescrizione è inoltrata dalla Unità Operativa di ricovero alla azienda sanitaria locale di residenza, che rilascia l’autorizzazione tempestivamente, anche per via telematica.
L’azienda sanitaria locale può autorizzare la fornitura di una protesi:
- provvisoria o temporanea a favore di donne con malformazione congenita che comporti l’assenza di una o di entrambe le mammelle o della sola ghiandola mammaria ovvero che abbiano subito un intervento di mastectomia, persone con enucleazione del bulbo oculare, persone con amputazione di arto;
- di riserva per le persone con amputazione di arto. Nei confronti di altri soggetti per i quali la mancanza del dispositivo impedisce lo svolgimento delle attività essenziali della vita, l’azienda sanitaria locale è tenuta a provvedere immediatamente alla sua eventuale riparazione o sostituzione.
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Iter di prescrizione, autorizzazione, fornitura e collaudo
La Normativa in vigore al 2016 stabilisce che il percorso che il cittadino deve compiere per ottenere la prestazione inizia da una richiesta del proprio Medico di Medicina Generale ad effettuare una visita specialistica per valutazione protesica.
La procedura per l’erogazione degli ausili è poi articolata in quattro fasi: prescrizione, autorizzazione, fornitura, collaudo (Figura 1).
Figura 1: Schema sintetico processo di erogazione dell’Assistenza Protesica
La prescrizione dei dispositivi protesici viene effettuata da un medico specialista dipendente o convenzionato col SSN, competente per tipologia di menomazione o disabilità dopo completa valutazione clinica e strumentale dell’assistito. La prescrizione deve contenere una diagnosi circostanziata, l’indicazione del dispositivo protesico completa del codice identificativo riportato nel nomenclatore e gli eventuali adattamenti necessari per la sua personalizzazione. Integrano la prescrizione un programma terapeutico di utilizzo del dispositivo, le modalità, i limiti e la prevedibile durata di impiego del dispositivo, nonché le possibili controindicazioni e le modalità di verifica del dispositivo in relazione all’andamento del programma terapeutico. Il tecnico protesista è il professionista fondamentale nella realizzazione degli ausili su misura e spesso affianca lo specialista sia durante la valutazione del paziente, sia nella fase prescrittiva.
L’autorizzazione alla fornitura del dispositivo protesico, dell’ortesi o dell’ausilio prescritto è rilasciata dall’azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito previa verifica dello stato di avente diritto del richiedente, della corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del nomenclatore, nonché, nel caso di forniture successive alla prima, del rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo.
La fornitura del dispositivo protesico su misura prescritto avviene attraverso la rete dei fornitori privati convenzionati con il SSN entro i termini definiti per ciascuna categoria di dispositivo, che possono variare da 5 a 90 giorni lavorativi. Il fornitore di dispositivi protesici è tenuto a corredare i prodotti delle istruzioni previste dalla normativa vigente, fornendo al paziente istruzioni dettagliate sulla manutenzione e sull’uso del dispositivo erogato, redigere un preventivo e allegare la scheda tecnica riferita al dispositivo individuato. I fornitori vengono convenzionati con il SSN dalle aziende sanitarie locali specificando i dispositivi che intendono erogare ed entrano a far parte di uno specifico elenco a validità regionale.
Il collaudo è effettuato entro 20 giorni dalla data di consegna dallo specialista prescrittore o dalla sua unità operativa ed è volto ad accertare la congruenza clinica e la rispondenza del dispositivo ai termini dell’autorizzazione. Infatti, qualora il dispositivo non risulti rispondente alla prescrizione, il fornitore è tenuto ad apportare le opportune variazioni.
Nella maggior parte dei casi il percorso è compiuto da un familiare e, abitualmente, l’iter è preceduto o affiancato dalla procedura per la richiesta dello stato di invalidità civile.
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Nuovi LEA e nuovo Nomenclatore Tariffario 2016
A fronte di quanto stabilito dalla norma attuale rappresentata dal Decreto Ministeriale (DM) 332 del 1999 (integrato dal DM 321/01), novità significative nel settore dell’assistenza protesica e dell’assistenza integrativa stanno per essere introdotte con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) “Nuovi Lea 2016”, in corso di approvazione mentre il capitolo è in fase redazionale.
La nuova norma distingue anzitutto l’assistenza integrativa dall’assistenza protesica e, per ciascuna di esse, precisa definizione, tipologie di prestazioni/prodotti/assistiti afferenti, beneficiari e modalità di approvvigionamento come di seguito sintetizzato.
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Assistenza Integrativa
Definizione: “Insieme di prestazioni garantite dal SSN che comportano l’erogazione dei dispositivi medici monouso, dei presidi per diabetici e dei prodotti destinati a un’alimentazione particolare”.
Principali tipologie di prestazione/prodotti/assistiti afferenti:
- Dispositivi medici monouso (ausili per stomie, per lesioni cutanee, per ritenzione urinaria, per incontinenza urinaria e/o fecale)
- Presidi per diabetici e affetti da malattia rara (dispositivi per automonitoraggio della glicemia e somministrazione di insulina, compresi i microinfusori)
- Prodotti destinati a un’alimentazione particolare per:
- persone affette da malattie metaboliche congenite
- persone affette da fibrosi cistica
- nati da madri sieropositive per HIV, fino al compimento del sesto mese di età: latte artificiale
- persone affette da celiachia (compresa la dermatite erpetiforme): prodotti dietetici privi di glutine
- persone affette da nefropatia cronica: prodotti dietetici aproteici
- persone con grave disfagia affette da malattie neuro-degenerative: preparati addensanti
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Assistenza Protesica
Definizione: “Insieme di prestazioni sanitarie garantite dal SSN che comportano l’erogazione di protesi, ortesi ed ausili tecnologici nell’ambito di un piano riabilitativo-assistenziale volto alla prevenzione, alla correzione o alla compensazione di menomazioni o disabilità funzionali conseguenti a patologie o lesioni, al potenziamento delle abilità residue nonché alla promozione dell’autonomia dell’assistito”.
Principali tipologie di prestazione/prodotti/assistiti afferenti:
Ausili su misura (Elenco 1)
Protesi, ortesi e ausili fabbricati appositamente in base alla prescrizione redatta da un medico specialista, costruiti o allestiti su misura da un professionista abilitato all’esercizio della specifica professione sanitaria o arte sanitaria ausiliaria, compresi gli aggiuntivi e le prestazioni di manutenzione, riparazione, adattamento o sostituzione di componenti di ciascuna protesi o ortesi.
Sono organizzati nelle seguenti classi:
- ausili per terapie individuali (ausili per la terapia circolatoria)
- ortesi e protesi (spinali, di arto, oculari, calzature ortopediche)
- ausili per la mobilità personale (bascule)
- ausili per adattamento della casa e altri ambienti (sistemi posturali)
- ausili per comunicazione, informazione e segnalazione (lenti e occhiali)
Ausili di serie che richiedono la messa in opera da parte del tecnico abilitato (Elenco 2A)
Ausili tecnologici di fabbricazione continua o di serie che, a garanzia della corretta utilizzazione da parte dell’assistito in condizioni di sicurezza, devono essere applicati dal professionista sanitario abilitato.
Sono organizzati nelle seguenti classi:
- ortesi e protesi (ortesi toraco-lombo-sacrali e di arto, calzature ortopediche)
- ausili per la mobilità personale (carrozzine)
- mobilia e adattamenti per la casa (sistemi posturali)
- ausili per comunicazione e informazione (filtri ottici, apparecchi acustici, esoprotesi per impianti cocleari)
Ausili di serie pronti per l’uso (Elenco 2B)
Ausili tecnologici di fabbricazione continua o di serie, pronti per l’uso, che non richiedono l’intervento del professionista sanitario abilitato.
Sono organizzati nelle seguenti classi:
- ausili per terapie personali (respiratoria, circolatoria, per somministrazione di medicinali, misuratori, anti-decubito)
- ortesi e protesi (ortesi per arto superiore, protesi mammarie)
- ausili per la cura e la protezione personale (ausili per la protezione del corpo, per evacuazione, per bagno e doccia)
- ausili per la mobilità personale (bastoni, stampelle, tripodi, deambulatori, cicli, carrozzine, passeggini, ausili per il trasferimento e per il sollevamento)
- ausili per la cura della casa (stoviglie)
- mobilia e adattamenti per la casa (seggioloni, letti, montascale e rampe)
- ausili per comunicazione e informazione (dispositivi per facilitare la comunicazione a pazienti con deficit di linguaggio, vista, udito, motori)
- ausili per manovrare oggetti e dispositivi (direttamente o a distanza).
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Il nuovo Nomenclatore Tariffario delle Protesi: principali novità introdotte
Il nuovo DPCM introduce (dopo 17 anni) sostanziali novità in entrambi i settori di assistenza in argomento.
In particolare, per l’assistenza integrativa:
- trasferisce in quest’ambito l’erogazione dei dispositivi medici monouso (sacche per stomia, cateteri, ausili per incontinenza, medicazioni, ecc.) precedentemente inclusa nell’assistenza protesica;
- rinvia a separata Intesa Stato-Regioni, da approvarsi contestualmente all’intesa sul DPCM, l’individuazione dei “Principi generali per l’erogazione dei dispositivi medici monouso”, che definiscono le modalità della prescrizione, l’autorizzazione da parte dell’azienda sanitaria locale e le modalità di acquisto dei dispositivi;
- conferma, in attesa dell’istituzione del Repertorio dei presidi ortesici e protesici erogabili a carico del SSN, la vigente disciplina che prevede l’acquisizione dei dispositivi monouso tramite procedure pubbliche di acquisto, come previsto dalla legge 23 dicembre 2005, n. 266, attribuendo alle aziende sanitarie locali la facoltà di adottare modalità di fornitura diverse, a parità di oneri e sempre nel rispetto del DPCM del 24 dicembre 2015 (pubblicato sulla GU serie generale del 9 febbraio 2016), sulle categorie merceologiche che gli enti del SSN devono acquistare tramite il soggetto aggregatore di riferimento;
- mantiene in quest’ambito la fornitura di ausili per persone diabetiche, elencando e codificando le tipologie di ausili erogabili;
- amplia la platea degli aventi diritto includendo le persone affette da malattie rare;
- conferma in capo alle Regioni la determinazione dei quantitativi erogabili e delle modalità di erogazione;
- conferma la fornitura di prodotti dietetici alle persone con difetti metabolici congeniti e fibrosi cistica, regolamentata da un decreto ministeriale dell’8 giugno 2001, la fornitura di alimenti privi di glutine alle persone affette da celiachia e la fornitura di latte artificiale per i nati da madri con infezione da HIV/AIDS;
- prevede che le Regioni provvedano alla fornitura gratuita di prodotti aproteici alle persone affette da nefropatia cronica.
mentre per l’assistenza protesica
- ridefinisce il contenuto dell’elenco delle protesi e ortesi “su misura” e dell’elenco degli ausili “di serie” aggiornando la nomenclatura in relazione alle innovazioni cliniche e tecnologiche intervenute nel corso degli anni e operando consistenti trasferimenti (carrozzine, protesi acustiche, ecc.) dal primo al secondo elenco;
- distingue i dispositivi “di serie” in due sottoinsiemi a seconda che richiedano o meno la presenza del tecnico abilitato per l’applicazione o “messa in uso” del dispositivo;
- introduce numerosi dispositivi, tra i quali quelli caratterizzati da tecnologia avanzata per gravissime disabilità;
- comprende le protesi acustiche digitali e tra gli ausili per la mobilità personale (solleva persone) e gli adattamenti per la casa (montascale e rampe) anche quelli fissati all’edificio, finora di competenza dei Comuni;
- esclude alcuni dispositivi ortopedici su misura per lievi deformità del piede (plantari e scarpe ortopediche di serie), in passato frequentemente oggetto di prescrizione inappropriata;
- include tra i soggetti beneficiari dell’assistenza i soggetti che, pur in attesa di accertamento dell’invalidità, abbiano urgente bisogno dell’ausilio, i soggetti affetti da malattie rare, i soggetti in ADI con disabilità temporanea (laddove le aziende sanitarie locali abbiano attivato i servizi per il riutilizzo degli ausili);
- limita la previsione dei “tempi minimi di rinnovo” ai soli dispositivi su misura, aggiornandone la formulazione;
- rinvia ad una separata Intesa Stato-Regioni, da approvarsi contestualmente all’intesa sul DPCM, le modalità di erogazione;
- ridefinisce i principi generali per l’individuazione degli erogatori di protesi (su misura) prevedendo l’istituto dell’accreditamento a seguito dell’accertamento di requisiti generali e specifici;
- conferma la modalità di remunerazione in base a tariffe predeterminate per gli ausili “su misura”;
- prevede la facoltà delle Regioni di istituire Registri dei medici prescrittori, specificamente competenti nell’assistenza protesica;
- in attesa dell’istituzione del repertorio conferma la vigente disciplina di fornitura degli ausili di serie tramite procedure di gara;
- rinvia alla disciplina regionale numerosi aspetti oggi regolamentati dal D.M. n. 332/1999.
Per entrambi i tipi di assistenza, il nuovo DPCM assegna inoltre alle singole Regioni la possibilità di semplificare il percorso dell’assistito attraverso:
- l’ampliamento della platea dei prescrittori, per i dispositivi più semplici, al Medico di Medicina Generale, al Pediatra di Libera Scelta e al medico della Medicina dei Servizi;
- la possibilità di adottare modalità e strumenti per rendere più agile, sicuro ed elaborabile nei suoi aspetti quali-quantitativi, il processo di prescrizione, autorizzazione, erogazione, collaudo, controllo e liquidazione delle forniture.
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Governo dell’Assistenza Protesica e Integrativa: semplificazione, appropriatezza ed integrazione nella rete dei servizi
La necessità di revisione dell’intero settore della protesica, elemento ben presente a chiunque se ne sia occupato in anni recenti, sta trovando una importante risposta con il citato DCPM “Nuovi Lea 2016”: l’intero settore viene modernizzato e si introducono modalità dinamiche per il periodico aggiornamento, nazionale o regionale, in termini di presidi erogabili, delle loro specifiche tecniche, delle possibili “riconducibilità” in riferimento ai singoli dispositivi.
Risultano comunque prioritari gli interventi di semplificazione del processo che dalla diagnosi porta alla fornitura del presidio, al monitoraggio nel tempo del suo corretto utilizzo e miglioramento dell’integrazione tra i diversi attori, anche attraverso l’informatizzazione e la dematerializzazione dei documenti. Diverse sono le iniziative assunte in alcune realtà per migliorare la qualità dell’Assistenza Protesica e dell’Assistenza Integrativa, con l’obiettivo comune di rendere più omogenee tali tipologie di assistenza e di adottare soluzioni tecnico-organizzative condivise ed efficienti per il governo del settore. Le più rilevanti sono quelle che hanno introdotto sistemi informatizzati on line come, ad esempio, in Regione Lombardia. Questi sistemi permettono la condivisione delle informazioni tra i diversi attori, la semplificazione dei percorsi per l’assistito e/o i suoi familiari, il monitoraggio dei dati di attività, omogeneo per tutto il territorio regionale, e la possibilità, a livello sia locale che regionale, di elaborazione delle informazioni a fini gestionali, di studio delle specificità locali o di settore, di monitoraggio dei consumi e della spesa, di verifica e controllo delle prestazioni e dell’assistenza. In questo modo si ha un ribaltamento dei compiti dell’azienda sanitaria locale che passano dal controllo e autorizzazione formali della singola fornitura, ad un “governo complessivo” dell’assistenza che prevede l’adozione di modelli organizzativi, la condivisione di percorsi clinico-assistenziali, la promozione di linee guida per l’appropriatezza dell’assistenza, il controllo, possibilmente a priori, dei requisiti del prescrittore, dell’assistito (avente diritto), del fornitore, ma anche il monitoraggio di prescrizioni, forniture e costi e il controllo dell’appropriatezza prescrittiva (a posteriori).
Merita infine un breve, ma fondamentale, richiamo la necessità di integrare le erogazioni di Assistenza Protesica e Integrativa all’interno del Piano Assistenziale Individuale (PAI), soprattutto quando si rende necessaria l’ADI. I dispositivi protesici e/o integrativi contribuiscono infatti a rendere completa ed adeguata la presa in carico dei malati con bisogni assistenziali complessi: in tal senso, gli operatori che intervengono, il terapista della riabilitazione innanzitutto, sono chiamati a svolgere un intervento contestualizzato e personalizzato di educazione terapeutica, affinché l’assistito e i suoi familiari siano messi in grado di utilizzare in modo competente ed efficace gli ausili messi a disposizione.
Le istituzioni (Ministero della Salute, Regioni, Aziende Sanitarie Locali, Ospedali), le imprese fornitrici e i singoli professionisti, prendendo spunto dalle migliori esperienze di integrazione e condivisione messe in atto nelle aziende sanitarie locali italiane, ma soprattutto dai suggerimenti proposti dagli utenti e dalle loro associazioni, possono iniziare a raccogliere la sfida per un rinnovamento e una semplificazione dell’assistenza protesica ormai divenuta necessaria.
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Il rapporto sull’Assistenza Protesica e Integrativa di Cittadinanza Attiva, dopo una survey sull’esperienza degli utenti dei servizi protesici, condotta in tutta Italia, ha proposto alcuni punti di partenza per determinare il cambiamento dell’assistenza protesica, di cui viene riportata una sintesi 1. Porre al centro il cittadino adottando la logica della presa in carico dei bisogni. 2. Rivedere il Nomenclatore e l’impostazione rigida delle prescrizioni, non in linea con le esigenze dei cittadini e con la capacità di innovazione tecnologica del mercato. Occorre prevedere attività di revisione e di costante aggiornamento dei dispositivi e delle relative tariffe, affidando possibilmente tale compito ad un’agenzia in grado di assicurare la terzietà. 3. Definire criteri per salvaguardare il diritto di accesso e di qualità di vita dei cittadini portatori di disabilità gravi che possono avere accesso a dispositivi tecnologicamente innovativi solo contribuendo al pagamento della differenza con il sistema tariffario vigente. 4. Realizzare un’omogeneizzazione e una semplificazione delle procedure per l’accesso e l’autorizzazione dei dispositivi attraverso l’applicazione di procedure dei percorsi prescrittivi condivise su tutto il territorio nazionale, a partire dalle buone pratiche presenti in alcune regioni italiane. 5. Aumentare la trasparenza del processo e dare garanzie ai cittadini. 6. Rafforzare l’empowerment e la partecipazione dei cittadini e delle associazioni, favorire forme di ascolto e di partecipazione dei cittadini nella valutazione dei servizi e della qualità dei dispositivi erogati, per accrescere il livello di adeguatezza e rispondenza di protesi e ausili alle esigenze di vita e migliorare gli stessi criteri di aggiudicazione delle gare. Integrare il punto di vista dei cittadini nelle iniziative di miglioramento e riprogettazione dei servizi, sia a livello locale che regionale, soprattutto nella prospettiva dell’accesso e della presa in carico. 7. Diffondere le buone pratiche e promuovere l’innovazione. 8. Creare una logica di responsabilità e di rendicontazione nella filiera: un sistema così complesso cambia solo se tutti gli attori coinvolti entrano in una prospettiva di co-responsabilità e condivisione del valore da creare per la collettività. |
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Acronimi
- ADI: Assistenza Domiciliare Integrata
- DM: Decreto Ministeriale
- DPCM: Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
- EN ISO: International Standard Organization EN ISO 9999:2007
- LEA: Livelli Essenziali di Assistenza
- PAI: Piano Assistenziale Individuale
- SSN: Sistema Sanitario Nazionale
- WHO: World Health Organization (OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità)
- WHA: World Health Assembly
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Bibliografia
- “Governo dell’assistenza protesica e dei servizi sanitari complementari”. In: Metodologie e strumenti per la gestione delle cure primarie. Modelli ed esperienze a confronto. A cura di Scarcella C., Lonati F. Maggioli Editore. (2012) pagg.171-217
- Andrich R. “Concetti generali sugli ausili”. Portale SIVA, 2011 [ http://portale.siva.it/it-IT/databases/libraries/detail/id-383 – Data ultimo accesso 19 luglio 2016]
- Andrich R. “Le quattro “a”: accessibilità, ausili, assistenza personale, autonomia”. Atti del Corso nazionale SIMFER “Ruolo degli ausili nel progetto riabilitativo” Ortho6:85-87,2000
- Assessorato Sanità Friuli Venezia Giulia. Indicazioni operative per la compilazione dei modelli regionali per la prescrizione delle prestazioni in Assistenza Protesica.
- I rapporto sull’assistenza protesica e integrativa. Percorsi critici, qualità della vita e buone pratiche. Cittadinanza attiva. 14 luglio 2011
- Ministero della Salute [http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?id=69&area=Servizi_al_cittadino_e_al_paziente – Data ultimo accesso 19 luglio 2016 ].
- Ministero della Salute, Direzione generale della programmazione sanitaria. Schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri recante: “Nuova definizione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria”- Relazione illustrativa.
- Organizzazione Mondiale della Sanità. “ICF: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute”. Versione breve. 2004